Б. Тишинский переулок,
д. 43/20 стр.2
+7 (499) 252-36-09

ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ КОМБИНАЦИЙ ПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ

У БОЛЬНЫХ С КРАНИОФАЦИАЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

Шагинян Г. Г., Гюльзатян А. А., Древаль О.Н.

Резюме.

Цель исследоВаниЯ. оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, при ис- пользовании различных комбинаций пластических материалов.

Материалы и методы. В основу работы положен анализ данных 74 пациентов с тяжелой черепно-лице- вой травмой, осложненной риноликвореей. Возраст пациентов варьировал от 20 до 63 лет (средний возраст- 36,5; медиана-31; мода-32). среди пациентов с чМТ соотношение мужчин и женщин составило 3:1. Все пациенты при по- ступлении в клинику по уровню сознания были разделены на группы по шкале комы глазго и шкале FouR (Full outline of unResponsiveness). Больные проходили обследование по стандартизированному протоколу, который был одобрен локальным этическим комитетом Российской Медицинской академии Последипломного образования.

Результаты. При краниофациальной травме, осложненной ликвореей, переломы основания черепа чаще всего встречались на уровне решетчатой пластины и крыши решетчатых ячеек (51,5%), в 27% случаев на уровне задних стенок лобных пазух, 19,5% случаев - верхняя стенка орбиты, а на уровне клиновидной площадки - 2%. Шкала FIss (Facial injury severity scale) считалась для каждого пациента отдельно, в исследовании минимальный балл составил 5, а максимальный - 18. у 63 (85, 1%) пострадавших преобладали повреждения от 9 до 18 баллов по шкале FIss. В нашем исследовании в остром периоде были прооперированы 35 пациентов (26,9%). В отсроченном периоде 39 пациентам (30%) была выполнена транскраниальная экстрадуральная пластика твердой мозговой обо- лочки (ТМо) и основания черепа. Рецидив базальной ликвореи наблюдался у 6 пациентов (8,1%). комбинация материалов надкостничный лоскут+ тахокомб+ «эластоПоБ» применялась у 14 пациентов, при этом рецидивов в данной подгруппе не наблюдалось.

клЮчеВые слоВа: краниофациальная травма, базальная ликворея, пластические материалы.

THE USE OF DIFFERENT COMBINATIONS OF PLASTIC MATERIALS FOR THE TREATMENT OF BASAL lLQUORRHEA IN PATLENTS WITH CRANLOFACLAL INJURLES

Shahinian G. G., Gulzatyan A. A., Dreval O. N.

suMMaRY.

oBJectIVe. the aim of our study to estimate immediate and long-term results of surgery, using different combinations of plastic materials.

MateRIals anD MetHoDs. the do analysis of 74 patients with severe craniofacial trauma, complicated with nasal csF leak. the age of patients ranged from 20 to 63 years (mean age-36.5; median, 31; mod-32). among patients with tBI male to female ratio was 3: 1. on admission to hospital, we divided all patients, into groups according to the glasgow coma scale, and on a scale FouR (Full outline of unResponsiveness). all patients were examined by a standardized protocol, which was approved by the ethics committee of the Russian Medical academy of Postgraduate education.

Resultes. In case of craniofacial trauma, complicated by csF leak, fractures of the skull base often met at the level of the cribriform plate and the roof of ethmoid cells (51.5%), in 27% of cases at the level of the posterior wall of the frontal sinuses, the upper wall of the orbital cavity -19.5%, and planum sphenoidale 2%. For each patient FIss (Facial injury severity scale) was considered individually. In our study, the minimum score was 5, and the maximum 18. FIss ranged from 9 to 18 points in 63 (85, 1%) patients. 35 patients were operated in the acute period (26.9%). 39 patients (30%) underwent transcranial extradural repair of dura and skull base in the delayed period. Recurrence of basal liquorrhea was observed in 6 patients (8.1%). We use the combination of periosteal flap + tachocomb + “elastoPHB” in 14 patients and there are no recurrence in this subgroup.

KeYWoRDs: craniofacial trauma, csF leakage, plastic materials.

ВВЕДЕНИЕ

Краниофациальная травма составляет 5-8% от всех видов ЧМТ. Базальной ликвореей сопровожда- ется около 2-3% ЧМТ, с увеличением встречаемости у коматозных больных, около 6% [1]. При краниофа- циальной травме, чаще всего повреждаются струк- туры передней черепной ямки [2]. При переломе передней черепной ямки в 3-11% случаев поврежда- ются мозговые оболочки, и, в последующем, возни- кает ликворея [6].

Повреждение ТМО зависит от особенностей анатомической структуры основания черепа, а также от механизма травмы. При переломах осно- вания передней черепной ямки чаще всего встре- чаются обширные разрывы и дефекты ТМО. Края разрыва неровные, обе пластинки ТМО в месте разрыва расслоены и разделены на отдельные пуч- ки. Характерной чертой дефектов ТМО является также отсутствие признаков регенерации по краям дефекта, а также отсутствие спаек между мозго- вым веществом и мозговой оболочкой [3]. Спайки встречаются в тех случаях, когда слизистая оболоч- ка разрушенных придаточных пазух соприкасается непосредственно с ТМО. Длительность, а не редко отсутствие регенераторных процессов являются причиной гнойно-воспалительных осложнений (до 85%), при этом у 23,2% пострадавших менингит раз- вивается однократно, а у 76,8% – многократно, об- условленный как самой травмой, как и вторичным инфицированием из пазух [4].


В 63% случаев ликворея начинается в течение 24ч после травмы. Краеугольным камнем в диагностике ликворного свища является дифференцировка лик- вора от других выделений из носа [7]. Тем не менее, в остром посттравматическом периоде диагноз может быть затруднен при наличии кровянистых выделе- ний из полости носа, как результат существующих переломов лицевого скелета. Кроме того, достаточ- но часто наблюдается спонтанное прекращение ри- ноликвореи. Иногда она рецидивирует через годы после травмы. В этих случаях постановка диагноза может вызывать затруднения [7]. Химический ана- лиз носовых выделений стал стандартом диагности- ки после того, как Клер Томсон (St. Clair Tompson) в 1899 г. опубликовал свою книгу «Спинномозговая жидкость». В книге детально описаны химические и физические характеристики, отличающие ликвор от выделений из носа. В норме концентрация глюкозы в спинномозговой жидкости (СМЖ) чуть больше по- ловины концентрации глюкозы в плазме [8]. В 1948 г. Н.С. Благовещенская предложила биохимический тест, основанный на определении содержания глю- козы в отделяемом из носа. Концентрация глюкозы 2,3-4,0 ммоль/л - соответствует содержанию глю- козы в СМЖ и подтверждает наличие ликвореи. Данный тест имеет недостаток - для проведения ис- следования требуется 2-3 мл жидкости [5]. Тем не менее, данный тест часто дает ложно положитель- ные результаты. (Kirsch A.P 1967, Kosoy J. 1972) [9, 10]. В СМЖ обильно присутствует b-трансферрин, который производится в головном мозге при помо- щи фермента нейраминидазы. B-трансферрин в ма- лых концентрациях также может быть в перилимфе улитки и в стекловидном теле [7, 11]. Так как этот белок обычно не содержится в носовых выделени- ях, его обнаружение подтверждает наличие ликвор- ной фистулы. Выявляют b-трансферрин методами иммуноблотинга и иммунофиксации, которые яв- ляются достаточно дорогостоящими. Тем не менее, начиная с 1979 года, обнаружение траснферрина широко используется для диагностики ликвореи. Чувствительность и специфичность теста соответ- ственно достигают до 99% и 97% соответственно.

Еще одним белком, являющимся потенциальным маркером для диагностики ликворных фистул явля- ется b-trace протеин [12 – 17]. Это второй по концен- трации белок в ликворе после альбумина, который в основном синтезируется эпителиальными клетками хориоидальных сплетений и мягкой мозговой обо- лочкой [7, 11]. В носовых выделениях этот белок есть в минимальных концентрациях. Учитывая этот факт, можно с легкостью диагностировать наличие ликворееи, находя в жидкости из носа большое ко- личество b-trace протеина. Чувствительность теста 91-100%, а специфичность 86-100% [7].

Визуализация также является ключевым ме- тодом диагностики ликворных фистул. Есть не- сколько исследований, каждое из которых имеет свои преимущества и недостатки [18 – 20]. Этими исследованиями являются: радиоизотопная ци- стернография, МСКТ, КТ-цистернография, МРТ, МРТ-цистернография, интратекальное введение флуоресцеина. В настоящее время «золотым стан- дартом» считается КТ-цистерногафия.

Целью хирургического лечения фронтобазаль- ной травмы являются: защита интракраниальных структур, герметизация полости черепа; предотвра- щение ранних и поздних осложнений; коррекция эстетически значимой деформации. Пробст (Probst et al. (2006) [21] разделил показания для операции на три категории:

  1. Экстренные хирургические вмешательства (повышение ВЧД в связи с внутричерепным трав- матическим субстратом, вдавленные переломы ком- примирующие мозговое вещество, кровотечение из носа не поддающееся консервативному лечению);
  2. Срочные оперативные вмешательства с абсо- лютными показаниями (проникающая черепно-моз- говая травма с повреждением ТМО, эпидуральный или внутримозговой абсцесс);
  3. Относительные показания для оперативного вмешательства, такие как хронический посттравма- тический фронтит, вдавленный перелом, вызываю- щий косметический дефект, но без неврологического дефицита. 
  4. Хирургические методы лечения можно разде- лить на экстракраниальные и интракраниальные [22]. Также используются комбинированные экстра-
     интракраниальные методы для закрытия травмати- ческих ликворных фистул [23]. Частота рецидивов после транскраниальных ме- тодов закрытия фистулы составляет 6-27%, а при экстракраниальных методах 2-50% [24]. Прямое сравнение двух техник оперативного вмешательства затруднено, поскольку очень мало рандомизирован- ных ретроспективных исследований.


    При краниофациальных повреждениях с пере- ломом свода и основания черепа приходится выпол- нять реконструктивные операции на костях свода черепа, а также пластику основания черепа и ТМО различными материалами. Прежде чем рассмотреть эффективность многослойной пластики ликворных фистул в зависимости от выбранных материалов и размера дефекта основания черепа, следует обра- тить внимание на преимущества и недостатки от- дельных материалов.

    Надкостничный лоскут (рис. 1): Исторически является материалом выбора при транскраниаль- ном доступе. Является лоскутом на сосудистой ножке, кровоснабжение получает от артерий a. Supraorbitalis и a. Supratrochlearis. Пластичен, может закрыть пространство от задних стенок лобных па- зух до клиновидной площадки. При открытых про- никающих ранениях в лобной области может быть заведомо поврежден механической силой, поэтому нередко приходится использовать альтернативные материалы. По мнению некоторых авторов, приме- нение материала может вызвать косметический де- фект в лобной области.

Рис. 1

Отсепарованный надкостничный лоскут на сосудистой ножке (указан стрелкой)

Жировая ткань (рис. 2): Жировая ткань может быть использована для закрытия больших дефектов основания черепа, и предпочтительнее чем мышеч- ный свободный лоскут, который со временем атро- фируется и подвергается фиброзу. С другой стороны для пластики основания черепа, желательно наличи «сосудистого ложа», так как будучи маловаскуляризированной тканью получает сосудистое питание от соседствующих тканей. Следует с осторожностью применять при обширных повреждениях основания черепа, поскольку без сосудистого питания жировая ткань подвергается резорбции.

Рис. 2

Жировая ткань из передней поверхности живота

Широкая фасция бедра: Метод апоневротиче- ской аутопластики с использованием лоскутов из широкой фасции бедра, взятых свободно или на мышечно-апоневротической ножке, дает широкие возможности использования различных сочетаний для закрытия дефектов основания черепа. Техника забора фасции из боковой поверхности бедра не сложная. Лоскут свободный, без сосудистой ножки. После 7-8 недель лоскут полностью интегрируется в окружающие ткани. При заборе фасции следует от- сепаровывать лоскут на 25% больше по размеру, чем дефект основания черепа, потому что со временем 20-30% лоскута редуцируется [25].


Перифасциальная соединительная ткань (perifascial areolar tissue; PAT) (рис. 3):

Рис. 3

Интраоперационная картина перифасциальной соединительной ткани. лоскут взят из боковой поверхности бедра

Перифасциальная рыхлая соединительная ткань находится под глубоким слоем подкожной жировой клетчатки над глубокой фасцией и имеет богатое кровоснабжение, и является хорошей альтернати- вой лоскутам на сосудистой ножке. Материал до- статочно пластичен, легко отсепаровывается, богат микрососудистыми сплетениями. Местом забора перифасциальной рыхлой соединительной ткани у пациента являются нижний гипогастрий и перед- нелатеральная поверхность бедра. Можно пре- парировать лоскут длинной от 20 до 100 мм2, в зависимости от размера дефекта основания черепа. Схематическое расположение PAT продемонстриро- вано на рис. 4.

Рис. 4

(the versatile perifascial areolar tissue graft: adaptability to a variety of defects J Plast surg Hand surg, 2013). схематическая картина расположения перифасциальной соединительной ткани. (Pat). он находится над глубокой фасцией бедра (Deep fascia), под жировой тканью

Биодеградируемая мембрана «ЭластоПОБ» (рис. 5): Материал на основе бактериального сополимера полиоксибутирата (ПОБ). Основные свойства: био- разрушаемость, биосовместимость, пластичность, адгезивность. Не вызывает серьезных иммунных реакций в организме реципиента, деградируют под воздействием неспецифических липаз и эстераз. Результатом разрушения «ЭластоПОБ» -а, является оксимасляная кислота, которая в организме живот- ных и человека является одним из промежуточных продуктов окисления жирных кислот. Учитывая эти данные можно с уверенностью констатировать

что материал биосовместим. Кроме того, стери- лизация этих материалов никак не влияют на их свойства (пластичность, молекулярный вес и т.д.) [26]. Поверхностные качества «ЭластоПОБ»-а бла- гоприятны для адгезии и пролиферации таких кле- точных культур: фибробластов и остеобластов. По данным литературы нет статистически значимой разницы между иммунологической реакцией орга- низма против «ЭластоПОБ»-а, шелка или кетгута [26]. Основным недостатком является техническая сложность использования материала интрадураль- но (inlay technique).

Рис. 5

Интраоперационная картина мембраны эластоПоБ (показана стрелкой).

В современной литературе подавляющее боль- шинство описанных оперативных методов рекон- струкции/пластики основания черепа включают в

себя использование клеевых композиций или гер- метиков. Наиболее часто используемые материалы приведены в табл. 1 [27-28].


Chin и др. [29] выполнили успешную эндоско- пическую пластику ликвороной фистулы с исполь- зованием DuraSeal®, при этом у 4-х из 5 пациентов без осложнений. De Almeida и др. [30] была пред- принята попытка оценить дополнительную эф- фективность фибринового клея Tisseel® (Baxter Healthcare, Deerfield, штат Иллинойс, США) при транскраниальной пластике фистулы с использова- нием надкостничного лоскута. Они выяснили, что добавление фибринового клея увеличивает вероят- ность адгезии трансплантата к прилежащим тканям в течение 7 дней после операции.

Таблица 1

С другой стороны, Eloy et. al. [31] описали иссле- дование, в основу которого были положены данные 74 пациентов с профузной ликвореей. Всем пациен-

там выполнялась эндоскопическая пластика ликвор- ных фистул с использованием септального лоскута на сосудистой ножке, при этом у 42 пациентов ис- пользовался дуральный герметик. У 32 пациентов клеевая композиция не применялась. Единственный рецидив произошел в группе, где был применен герметик, что позволило авторам сделать вывод об отсутствии дополнительного преимущества клее- вых композиций. Многие герметики имеют отрица- тельное свойство расширятся и набухать в закрытых пространствах, что ограничивает их использование при реконструктивных вмешательствах [27]. Таким образом, применение герметиков для уменьшения риска послеоперационной ликвореи, остается дис- кутабельным (рис. 6).

Рис. 6

Интраоперационный снимок: использование tissucol для пластики ликворных фистул основания ПчЯ (комбинация материалов жировая ткань (стрелка) + Тахокомб (стрелка) + фибрин-тромбиновый клей)

Материалы и методы. В основу работы поло- жен анализ данных 74 пациентов с тяжелой череп- но-лицевой травмой, осложненной риноликвореей. Возраст пациентов варьировал от 20 до 63 лет (сред- ний возраст- 36,5; медиана-31; мода-32). Среди па- циентов с ЧМТ соотношение мужчин и женщин составило 3:1. Все пациенты при поступлении в кли- нику по уровню сознания были разделены на груп- пы по шкале комы Глазго, а также по шкале FOUR (Full Outline of UnResponsiveness). Степень разруше- ния основания черепа и смещение костных отломков относительно друг друга оценивалась при анализе КТ-изображений поперечного сечения с высокой разрешающей способностью. Для получения исчер- пывающей информации исследование проводилась в трех плоскостях: фронтальной, сагиттальной и ак- сиальной. В зависимости от степени смещения кост- ных отломков в любой из этих плоскостей переломы были разделены на 2 подгруппы:

  1. малые дефекты размером <0,5 см;
  2. большие дефекты основания черепа разме- ром> 0,5см.

В остром периоде экстренное оперативное вме- шательство было выполнено 35 пациентам. Из этой группы 13 пациентам выполнено оперативное вмеша- тельство без первичной пластики основания и свода черепа в связи с не стабильными витальными пока- зателями. В этой группе показанием для экстренной операции (декомпрессионная фронтоэктомия) было: внутричерепная патология, вызывающий масс эф- фект с аксиальным смещением стволовых структур, уровень сознания пациента по шкале FOUR 5-7 бал- лов или по шкале комы Глазго 6-7 баллов; импрес- сионный или депрессионный вдавленный перелом лобной кости, со смещением в полость черепа больше чем толщина кости с выделением мозгового детрита в проекции раны лобной области. После стабилизации витальных функций и при персистенции назальной ликвореи пациентам выполнялась вторичная ревизия послеоперационной раны, пластика твердой мозго- вой оболочки и основания черепа, краниопластика лобной кости титановой пластиной.


22 пациентам была выполнена фронтотомия, удаление интракраниальной патологии при необхо- димости, краниализация или облитерация лобных пазух, ревизия, пластика ТМО, первичная пластика костей свода черепа.

В отсроченном периоде транскраниальная ин- традуральная и/или экстрадуральная пластика лик- ворной фистулы было выполнена 39 пациентам.

Для пластики ликворной фистулы применялась многослойная экстрадуральная «сэндвич»-пластика (onlay technique) основания черепа с различны- ми модификациями пластических материалов. Использовались следующие материалы: надкост- ничный лоскут, широкая фасция бедра, жировая ткань, искусственная ТМО, перифасциальная рых- лая соединительная ткань. Также нами была ис- пользована сплошная биодеградируемая мембрана

«ЭластоПОБ».


Результаты: При краниофациальной травме, ос- ложненной ликвореей, переломы основания чере- па чаще всего встречались на уровне решетчатой пластины и крыши решетчатых ячеек (51,5%), в 27% случаев на уровне задних стенок лобных па- зух, верхняя стенка орбиты – 19,5%, а на уровне клиновидной площадки 2%. Шкала FISS (Facial injury severity scale) считалась для каждого паци- ента отдельно, в исследовании минимальный балл составил 5, а максимальный 18. У 63 (85, 1%) по- страдавших преобладали повреждения от 9 до 18 баллов по шкале FISS.

Пациентам выполнялась транскраниальная экс- традуральная пластика ликворных фистул, при этом использовались сочетания различных матери- алов. Чаще всего применялась трехслойная пласти- ка c следующими комбинациями:

  1. надкостничный лоскут +Тахокомб +ЭластоПОБ– 14 пациентов (10,7%);
  2. надкостничный лоскут +Тахокомб+ искус- ственная ТМО-18 пациентов (13,8%);
  3. Надкостничный лоскут + жировая ткань+Тахокомб + фибрин-тромбиновый клей-12 пациен- тов (9,2%);
  4. Перифасциальная рыхлая соединительная ткань+ Тахокомб+ искусственная ТМО-7 пациентов (5,3%);
  5. Жировая ткань + Тахокомб+ фибрин-тромби- новый клей -12 пациентов (9,2%);
  6. Жировая ткань+ Тахокомб+ широкая фасция бедра -11 пациентов (8,4%).

Рецидив назальной ликвореи наблюдался у 6 пациентов (8,1%). Следует отметить что у этих пациентов размеры дефектов основания были больше 0,5см на компьютерной томограмме. У 5 пациентов ликворея прекратилась на фоне кон- сервативной терапии, а у одного пациента путем дренирования СМЖ (наружный люмбальный дренаж). Комбинация надкостничный лоскут+


Тахокомб+ «ЭластоПОБ» применялась у 14 паци- ентов, при этом рецидивов в данной подгруппе не наблюдалось. Осложнений в данной группе также не отмечалось. Сочетание перифасциальной со- единительной ткани+ Тахокомб+ искусственная ТМО также является эффективной триадой, так как рецидивов и осложнений также не отмеча- лось. При использовании комбинация жировая ткань+тахокомб+фибрин-тромбиновый клей и жи- ровая ткань+ Тахокомб+широкая фасция бедра от- мечался рецидив ликвореи соответственно у 2-х и 4-х пациентов. Таким образом, самой неэффектив- ной комбинацией в нашем исследовании оказалось сочетание жировой ткани, Тахокомба и широкой фасции бедра (табл. 2).

Таблица 2

В таблице пациенты разделены на подгруппы в зависимости от размера дефекта основания черепа и используемых пластических материалов. Также отображено количество рецидивов в зависимости от размера дефекта

Проанализировав данные исследования, мы полу- чили следующие результаты: при наличии большого и малого посттравматического дефекта основания передней черепной ямки оказались эффективными те комбинации материалов, в которых присутствовал лоскут на сосудистой ножке. Рецидивов не наблюда- лось ни в одной из подгрупп. Перифасциальная со- единительная ткань (PAT) эффективная альтернатива лоскуту на сосудистой ножке. В этой подгруппе так- же не отмечалось послеоперационных рецидивов. С другой стороны, при использовании материалов со свободными лоскутами при малых дефектах(<0.5см) также отмечается хороший результат. Из 14 пациен- тов (18,9%) с краниофациальной травмой и малым дефектом основания черепа послеоперационного рецидива не отмечалось при использовании матери- алов с свободными лоскутами. При больших дефек- тах >0,5 см, сочетание материалов без сосудистой ножки оказалась менее эффективным. Из 16 паци- ентов (дефект> 0,5) у 5-и (6,7%) отмечался рецидив.

Таким образом, при наличии сочетания - большой посттравматический дефект передней черепной ямки + ликворея, целесообразно применять многослой- ную пластику ликворной фистулы, с применением васкуляризированного лоскута, в том числе - пери- фасциальную соединительную ткань. При наличии сочетания –маленький дефект передней черепной ямки (<0,5см) +ликворея эффективность применения материалов с свободными лоскутами >95% выздо- ровление наступило в 80% случаев, с летальностью среди оперированных пациентов до 20%.

ВЫВОДЫ

Биодеградируемая мембрана «ЭластоПОБ» за- рекомендовала себя как надежный материал для пластики дефектов твердой мозговой оболочки. Она обладает высокой эластичностью и прочностью, до- статочно гидрофильная и не требует дополнитель- ной фиксации фибрин-тромбиновым клеем.

При модифицированной нами многослойной пластике базальных ликворных фистул рецидив ликвореи не отмечался, также отсутствова- ли гнойно-воспалительные осложнения, что свидетельствует о надежности данной комбинации материалов.Среди рассмотренных комбинаций материалов для пластики ТМО и основания черепа, самой не- надежной оказалась комбинация: жировая ткань+Тахокомб+ широкая фасция бедра, при этом отме- чалась 4 случая рецидива ликвореи.


При наличии сочетания - большой посттравмати- ческий дефект передней черепной ямки + ликворея, целесообразно применять многослойную пластику ликворной фистулы, с применением васкуляризи- рованного лоскута, в том числе перифасциальную соединительную ткань. При наличии сочетания – маленький дефект передней черепной ямки (<0,5см)

+ликворея фистула - эффективность применения материалов с свободными лоскутами >95%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ / referenceS

Многослойная пластика ликворных фистул у пациентов с краниофациальной травмой с применением мембраны

«ЭластоПОБ» / Г.Г. Шагинян, А.А. Гюльзатян, О.Н. Древаль

// «Российский нейрохирургический журнал имени профес- сора А.Л. Поленова» 2016г. - № 2 (1).

Охлопков В.А., Потапов А.А. Посттравматическая базаль- ная ликворея. //Доказательная нейрохирургия. – М. – 2002.

– С. 282-312.

Повертовски Г. Лобно-лицевые травмы. Механизм, патоло- гия и принципы хирургического лечения. Варшава 1968;160.

Базальная ликворея у больных с тяжелой краниофациаль- ной травмой /Г.Г. Шагинян, Д.А. Макаревич; О.Н Древаль // В жур. «Нейрохирургия». М., 2011г., -№ 2. - С.55-61.

Благовещенская Н.С. Сочетанные поражения лобных пазух и мозга. – М. – 1972. – С. 222-236.

Schroth I, Winking M, Böker DK Sichere Duradefektdeckung bei frontobasaler Verletzung über die bifrontale Craniotomie. In: Böker DK, Deinsberger W (eds), Schädelbasischirurgie. Springer: Wien, 2004; pp 83–86

Warnecke A, Averbeck T, Wurster U, Harmening M, Lenarz T, Stöver T: Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:1178–1184.

Cukurova I, Cetinkaya EA, Aslan IB, Ozkul D: Endonasal endoscopic repair of ethmoid roof cerebrospinal fluid fistula by suturing the dura. Acta Neurochir (Wien) 2008; 150:897–900.

Kirsch AP: Diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhea: lack of specificity of the glucose oxidase test. J Pediatr 1967; 71:718–719.

Kosoy J, Trieff NM, Winkelmann P, Bailey BJ: Glucose in nasal secretions. Diagnostic significance. Arch Otolaryngol 1973; 95:225–229.

Schnabel C, Di Martino E, Gilsbach JM, Riediger D, Gressner AM, Kunz D: Comparison of beta2-transferrin and beta-trace protein for detection of cerebrospinal fluid in nasal and ear fluids. Clin Chem 2004; 50:661–663.

Arrer E, Meco C, Oberascher G, Piotrowski W, Albegger K, Patsch W: beta-Trace protein as a marker for cerebrospinal fluid rhinorrhea. Clin Chem 2002; 48:939–941.

Meco C, Arrer E, Oberascher G: Efficacy of cerebrospinal fluid fistula repair: sensitive quality control using the beta-trace protein test. Am J Rhinol 2007; 21:729–736.

Meco C, Oberascher G: Comprehensive algorithm for skull base dural lesion and cerebrospinal fluid fistula diagnosis. Laryngoscope 2004; 114:991–999.

Meco C, Oberascher G, Arrer E, and Moser G, Albegger K: Betatrace protein test: new guidelines for the reliable diagnosis of cerebrospinal fluid fistula. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129:508–517.

Reiber H, Walther K, Althaus H: Beta-trace protein as sensitive marker for CSF rhinorhea and CSF otorhea. Acta Neurol Scand 2003; 108:359–362.

Tumani H, Nau R, Felgenhauer K: Beta-trace protein in cerebrospinal fluid: a blood-CSF barrier-related evaluation in neurological diseases. Ann Neurol 1998; 44:882–889.

Goel G, Ravishankar S, Jayakumar PN, Vasudev MK, Shivshankar JJ, Rose D, et al: Intrathecal gadolinium-enhanced magnetic resonance cisternography in cerebrospinal fluid rhinorrhea:road ahead? J Neurotrauma 2007; 24:1570–1575.

Zapalac JS, Marple BF, Schwade ND: Skull base cerebrospinal fluid fistulas: a comprehensive diagnostic algorithm. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126:669–676.

Schlosser RJ, Bolger WE: Nasal cerebrospinal fluid leaks: critical review and surgical considerations. Laryngoscope 2004; 114:255–265.

Probst R, Grever G, Iro H. Basic Otorinolaryngology: A steb- by-step learning Guide. New York, Georg Thieme Verlag: 2006; p. 44-45.

Fishman G, Fliss DM, Benjamin S, Margali N, Derowe A, Constantini S et al. Multidisciplinary surgical approach for cerebrospinal fluid leak in children with complex head trauma. Childs Nerv Syst 2009; 25: 915-923.

Scholsem M, Scholtes F, Collignon F, Robe P, Dubuisson A, Kaschten B et al. Surgical management of anterior cranial base fractures with cerebrospinal fluid fistulae: A singleinstitution experience. Neurosurg 2008; 62:463-471

Yilmazlar S, Arslan E, Kocaeli H, Dogan S, Aksoy K, Korfali E, Doygun M. Cerebrospinal fluid leakage complicating skull base fractures: analysis of 81 cases. Neurosurg Rec 2006: 29: 64-71.

Hoseman W, Goede U, Sauer M. Wound healing of mucosal autografts for frontal CSF leaks- clinical and experimental investigations. Rhinology 1999; 37(3): 108-112

E. I. Shishatskaya,T. G. Volova. Tissue Morphogenesis under the Conditions of Implantation of Polyhydroxybutyrate, a Biodegradable Polymer. Doki Biol Sci 2002; 383:123-6.

Summary of safety and effectiveness data: DuraSeal.2004.

Epstein NE: Dural repair with four spinal sealants: focused review of the manufacturers’ inserts and the current literature. Spine J 2010; 10:1065– 1068.

Chin CJ, Kus L, Rotenberg BW: Use of duraseal in repair of cerebrospinal fluid leaks. J Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 39:594– 599.

el Almeida JR, Ghotme K, Leong I, Drake J, James. AL, Witterick IJ: A new porcine skull base model: fibrin glue improves strength of cerebrospinal fluid leak repairs. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 141:184– 189.

Eloy JA, Choudhry OJ, Friedel ME, Kuperan AB, Liu JK: Endoscopic nasoseptal flap repair of skull base defects: is addition of a dural sealant necessary? Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 147: 161– 166.

Копирование материалов без согласия компании и авторов запрещено!

При использовании материалов сайта другими ресурсами обязательно требуется согласование с компанией АО «БИОМИР сервис» и авторами.

                                           E-mail: post@biomir.biz