Г.Н. ЧАПАНДЗЕ, д.м.н. А.В. КУЗНЕЦОВ, д.м.н. О.Н. ДРЕВАЛЬ, к.м.н. А.Г. ФЕДЯКОВ

Кафедра нейрохирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»; Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва .

Исследование посвящено повышению эффективности поясничной микродискэктомии путем профилактики эпидураль- ного фиброза. Рубцово-спаечные изменения наблюдаются, как известно, у всех оперированных больных, клинически значимые изменения составляют 5—38%. Всего прооперированы 90 больных с грыжей межпозвонкового диска на пояс- ничном уровне: 30 — с профилактикой рубцово-спаечного процесса биодеградируемой мембраной, 30 — с профилакти- кой рубцово-спаечного процесса аутологичной жировой клетчаткой и 30 больных без профилактики рубцово-спаечного процесса. Полученные результаты позволяют сделать заключение о безопасности использования биодеградируемой мем- браны ЭластоПОБ при поясничной микродискэктомии. На основании динамики показателей визуальной аналоговой шкалы в отдаленном периоде и данных МРТ можно сделать предположение об эффективности применения биодеградиру- емого материала для профилактики рубцово-спаечного процесса.

Ключевые слова: грыжа межпозвонкового диска, микродискэктомия, профилактика эпидурального фиброза.

G.N. CHAPANDZE, A.V. KUZNETSOV, O.N. DREVAL, A.G. FEDYAKOV

Municipal hospital S.P. Botkina, Moscow; Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Article focuses on the efficiency improvement of lumbar microdiscectomy by preventing epidural fibrosis. Cicatricial adhesions are known to occur in all operated patients. Clinically significant changes are 5—38%. 90 patients with herniated disk at the lumbar level were operated, of whom 30 — with the prevention of adhesions using biodegradable membrane, 30 — with the prevention of adhesions using autologous fat tissue and 30 — without cicatricial adhesions prophylaxis. The results allows to conlude on the safety of the use of biodegradable membrane ElastoPOB in lumbar microdiscectomy. Based on dynamics of the visual analogue scale and MRI is possible to make an assumptions about effectiveness of biodegradable material in prevention of cicatricial adhecions.

Key words: spinal disc herniation, microdiscectomy, epidural fibrosis prevention.

В настоящее время микрохирургический метод устранения компрессии нервных корешков в пояс- ничном отделе позвоночника применяется повсе- местно. Несмотря на минимизацию методов деком- прессии нервных корешков, у всех оперированных больных развиваются рубцово-спаечные изменения большей или меньшей степени выраженности. По- слеоперационные реактивные изменения в области удаления грыжи диска проявляются утолщением и отечностью нервного корешка, разрыхлением, ин- фильтрацией и уплотнением эпидуральной клетчат- ки. К концу 3-й недели стадия асептического вос- паления сменяется фибробластической. Появляют- ся нежные или плотные спайки между нервным ко- решком и подлежащим диском [1, 2]. После хирур- гических вмешательств по удалению грыж пояснич- ных межпозвонковых дисков до 60% неблагоприят- ных исходов обусловлено образованием рубцовой ткани [5, 8, 9]. При повторных операциях рубцово- спаечный процесс обнаруживается в 100% случаев [3]. Многие авторы сообщают о связи между выра- женностью эпидурального рубцово-спаечного про- цесса и корешковой болью. Так, R. Pawl [12] на ос- новании анализа данных литературы пришел к вы- воду, что эпидуральный фиброз клинически прояв- ляется в случаях чрезмерного рубцового процесса. J. Ross и соавт. [10—14] провели контролируемое ран- домизированное слепое многоцентровое исследова- ние и показали, что пациенты с выраженным пери- дуральным фиброзом в 3,2 раза чаще имеют рециди- вирующую корешковую боль по сравнению с паци- ентами c менее выраженным рубцовым процессом. В настоящее время при исследовании участия рубцово-спаечного процесса в формировании вто- ричных болевых синдромов доказана роль аутоим- мунного компонента [7, 9]. В литературе имеются данные о различных методах предупреждения эпи- дурального фиброза и минимизации его неблаго- приятных последствий. Большая часть применен- ных в исследованиях материалов синтетического и натурального происхождения показала недостаточ- ную эффективность в отношении профилактики рубцово-спаечного процесса. Изучение этого аспек- та проблемы обусловливает актуальность проведе- ния дальнейших исследований.

Проведен анализ результатов лечения поясничной микродискэктомии у 90 больных, оперированных в пери- од 2007—2011 гг. на базе кафедры нейрохирургии Россий- ской медицинской академии последипломного образова- ния в городской клинической больнице им. С.П. Ботки- на. Критерии включения в исследование: наличие грыжи межпозвонковых дисков на одном уровне с синдромом люмбоишиалгии и/или радикулопатии. Среди больных преобладали мужчины — 58 (64,4%), женщин было 32 (35,6%). Средний возраст составил 48,4±3,6 года (от 23 до 60 лет). Все пациенты были с монорадикулярной симптоматикой.

В 1-й основной группе (30 больных) при хирургическом вмешательстве после достигнутой декомпрессии в целях профилактики рубцово-спаечного процесса нерв- ный корешок изолировался от прилежащих структур биодеградируемой мембраной. Во 2-й группе (30 больных) после выполненного декомпрессивного вмешательства в целях профилактики рубцово-спаечного процесса нерв- ный корешок изолировался аутологичной жировой тка- нью, взятой на этапе доступа. В 3-й (контрольная) группе (30 больных) после выполненного декомпрессивного хирургического вмешательства профилактика рубцово-спа- ечного процесса не проводилась.

У больных основной группы чаще всего «зоной поражения» был уровень LV—SI — 18 (60,0%) пациентов, не- много реже уровень LIV—LV — у 12 (40,0%). Во 2-й группе наиболее часто (56,1%) дискорадикулярный конфликт выявлялся на уровне LV—SI с компрессией корешка SI, вовлечение уровня LIV—LV отмечалось реже (42,9%). В 3-й группе наиболее часто (72,6%) дискорадикулярный конфликт выявлялся на уровне LV—SI с компрессией корешка SI. По стороне поражения нервного корешка больные распределились следующим образом: у 45 (50%) больных компрессионная радикулопатия отмечалась слева, у 42 (41%) — справа. У 3 (3,3%) больных выявлена централь- ная компрессия с акцентом справа. Различия между груп- пами по возрасту, полу больных, клинической симптома- тике, длительности заболевания, уровню поражения были незначительными, т.е. группы были сопоставимы. До поступления в стационар все больные получали консерва- тивное лечение, которое было неэффективным.

Всем больным выполнялось стандартное обследование, включая функциональные рентгенограммы пояс- нично-крестцового отдела, МРТ в динамике до и после хирургического вмешательства (обычно через 3 мес после операции). Все грыжевые выпячивания межпозвонковых дисков нами были распределены по общепринятой клас- сификации: срединные, парамедианные, заднебоковые и фораминальные. Уровень интенсивности болевого син- дрома оценивался по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Оценка качества жизни осуществлялась по ин- дексу Освестри.

Статистическая обработка данных проводилась с по- мощью компьютерной программы Windows Statistica 6. При этом рассчитывались относительные величины, средние величины и стандартные ошибки средних значе- ний, устанавливался уровень значимости полученных ре- зультатов с использованием критериев Стьюдента.

Для профилактики рубцово-спаечного процесса в ос- новной группе применялась биодеградируемая мембрана ЭластоПОБ, производимая на основе бактериального биополимера, обладающая исключительно слабыми ан- тигенными свойствами (ТУ 9398-002-54969743-2006). В организме человека коллаген такого строения подверга- ется достаточно быстрой резорбции, расщепляется на бо- лее простые соединения, которые выводятся из организма или принимают участие в биосинтезе, происходящем на клеточном уровне, обладает также гемостатическими свойствами.

При проведении МРТ кроме стандартных исследований в Т1- и Т2-режимах для улучшения визуализации установленной биодеградируемой мембраны получаемые Т2-взвешенные изображения (TR2500, TE 118) дополняли изображениями, взвешенными по протонной плотно- сти с подавлением МР-сигнала от жировой ткани. Режим сканирования основан на импульсной последовательно- сти «инверсия—восстановление» при TR1940, TE 31,3. Выбираемые значения FOV 20/20 толщины среза 4 мм при шаге сканирования 1 мм были при первом и втором режимах сканирования одинаковы. Дополнение традиционных Т2-взвешенных изображений изображениями в ре- жиме PDFS позволило получить дополнительную информацию о соотношении мембраны с окружающими анатомическими структурами за счет снижения интенсивности МР-сигнала от жировой клетчатки и таким образом более четко определять положение мембраны (рис. 1).

В основной группе после устранения компрессии нервных структур биодеградируемой мембраной ЭластоПОБ отграничивались следующие структуры:

нервный корешок и твердая мозговая оболочка от окружающих прилегающих костных и связочных структур как спереди, так и сзади, тем самым создавая полную изоляцию нервно-сосудистого пучка от вовлечения во вторичный фиброзный процесс.

Эффективность биополимера ЭластоПОБ уже доказана в кардиохиругии и хирургии брюшной по- лости, где он снижал выраженность рубцово-спаечных изменений в зоне имплантации мембраны [4, 6, 9]. В нейрохирургии такой материал уже широко используется в хирургии периферической нервной си- стемы [7]. В основу настоящего исследования легли предположения о возможной эффективности биодеградируемой мембраны в отношении профилактики постдискэктомического рубцово-спаечного процесса. Эффективность использования данного материала доказана как в экспериментальной рабо- те на животных, так и в клиническом исследовании при вмешательствах на периферических нервах [7].

Для сравнения с основной группой во 2-й группе использовалась такая достаточно широко рас- пространенная методика профилактики рубцово- спаечного процесса, как изоляция нервных струк- тур аутологичной жировой клетчаткой. Последняя забиралась на этапе доступа, пропитывалась раствором преднизолона (30 мг), укладывалась вокруг нервных структур. В 3-й группе (контрольная) выполнялась стандартная микродискэктомия без про- филактики эпидурального фиброза.

Средний срок катамнеза составил 1,8 года (от 6 мес до 4 лет). В послеоперационном периоде оцен- ка качества жизни проводилась по опроснику Освестри, болевого синдрома — по ВАШ, дополнительно оценивались клинические проявления радикулопатии, а также данные МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника на дооперационном этапе и после операции в динамике (рис. 2).

При проведении МРТ через 10 дней Т2- взвешенные изображения в режиме PDFS позволили получить дополнительную информацию о соотноше- нии мембраны с окружающими анатомическими структурами за счет снижения интенсивности МР- сигнала от жировой клетчатки, что дает возможность более четко определять положение мембраны. SI ко- решок изолирован мембраной от прилежащих структур: передних, включающих заднюю продольную связку, входные ворота грыжевой компрессии; зад- ней поверхности тел позвонков; боковых, включаю- щих фасеточные суставы и ножки; задних, включаю- щих мышечно-связочный аппарат. Спустя 6 мес после микродискэктомии визуализируются послеопе- рационные изменения прилежащих структур, отграничение сосудисто-нервного пучка от окружающих структур и рубцово-измененных тканей.

Каких-либо нежелательных последствий ис- пользования биодеградируемой мембраны после поясничной микродискэктомии не отмечено. Все пациенты, которым проводилось хирургическое лечение, выписаны из стационара с улучшением. Прослежен послеоперационный катамнез. Оценка состояния пациентов проводилась на мо- мент выписки, через 6 и 12 мес после операции, да- лее ежегодно.

При оценке результатов лечения больных ос- новной группы на момент выписки выявлено: ре- гресс болевой корешковой симптоматики отмечался у всех 30 (100%) больных. Из 16 больных, имевших до операции чувствительные расстрой- ства, у 8 (26,4%) отмечался их полный регресс, у 6 (19,8%) — частичный регресс, у 2 (6,6%) — при оценке через 6 мес расстройства чувствительности оставались на прежнем уровне. Двигательные на- рушения, имевшиеся у 6 (19,8%) больных, полно- стью регрессировали к моменту оценки отдален ных результатов. У 1 больного в основной группе отмечен синдром грушевидной мышцы в послеоперационном периоде, полностью регрессировав- ший на фоне выполненной серии блокад. Случаев инфекционных осложнений в наших сериях боль- ных не отмечено.

При оценке результатов лечения больных с ауто- логичной жировой клетчаткой (2-я группа) установ- лено: регресс болевой корешковой симптоматики — у всех 30 (100%) больных. Из 15 пациентов, имевших до операции чувствительные расстройства, у 11 (36,3%) отмечался полный регресс чувствительных расстройств, у 3 (9,9%) — их уменьшение, у 2 (6,6%) — при оценке через 6 мес расстройства чув- ствительности оставались на прежнем уровне. Дви- гательные нарушения, отмеченные у 5 (16,5%) па- циентов, также полностью регрессировали к момен- ту оценки отдаленных результатов.

При оценке результатов лечения больных кон- трольной группы без профилактики выявлено: ре- гресс болевой корешковой симптоматики — у 30 (100%) больных. Из 18 пациентов, имевших до опе- рации чувствительные расстройства, у 12 (39,6%) отмечался полный регресс чувствительных расстройств, у 6 (19,8%) — их уменьшение, у 2 (6,6%) при оценке через 6 мес расстройства чувствительно- сти оставались на прежнем уровне. Полный регресс двигательных нарушений к моменту оценки отдаленных результатов также отмечен у всех 7 (23,1%) пациентов, имевших двигательный дефицит на мо- мент операции.

Выявлены достоверные различия данных оцен- ки ВАШ до операции и после выписки во всех трех группах (р<0,00001). В дальнейшем достоверное улучшение выявлено между показателями основной и обеих контрольных групп при выписке и показа- телями через 6 мес и 1 год (р=0,02). Средние показа- тели интенсивности болевого синдрома по ВАШ снизились (для болевого корешкового синдрома в ноге) с 7,07±1,62 до 1,53±0,68, при оценке через 6 мес — 1,4±0,5, при оценке через 1 год — 1,3±0,5. Показатели индекса Освестри составили 55,8±19,9 в дооперационном периоде, 15,8±6,4 через 6 мес по- сле операции. Данные ВАШ говорят о более суще- ственном уменьшении в отдаленном периоде выра- женности болевого синдрома в основной группе по сравнению с контрольными (основная группа — 1,23—0,9—0,8 балла; 2-я группа — 1,23—1,2—1,1 балла; 3-я группа — 1,53—1,4—1,3 балла) (рис. 3).

В основной группе значения индекса Освестри до оперативного вмешательства составили 51,7±18,2 (m=3,3), во 2-й группе 51,3±16,6 (m=3,0), в 3-й группе — 55,8±19,2 (m=3,5) при достоверности раз- личия р<0,00001. В динамике через 6 мес и 1 год после оперативного вмешательства оценка индекса Освестри соответствовала следующим данным: в ос- новной группе — 12,7±7,3 (m=1,3), во 2-й группе — 15,1±10,0 (m=1,8), в 3-й группе — 15,8±6,4 (m=1,2).

Таким образом, выявлены достоверные различия между показателями индекса Освестри до и после оперативного лечения в исследуемых группах (р<0,00001). Однако достоверных различий показателей через 6 и 12 мес между группами не выявлено (р>0,05) (рис. 4). Хотя и имелась некоторая тенден- ция к лучшим результатам в основной группе по сравнению с остальными двумя, статистически она не подтверждалась (см. рис. 4).

В 2 (2,2%) случаях в сроки 1,8—2,2 года после первичной операции наблюдался рецидив корешко- вого болевого синдрома, который при проведении МРТ сопровождался выявлением рецидива грыжи диска, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Один больной был из 1-й (основ- ной) группы, другой — из контрольной группы. В обоих случаях фрагменты фиброзной ткани из пе- ридурального пространства в зоне предшествующе- го вмешательства изучены гистологически.

Из особенностей повторного хирургического вмешательства у больной с профилактикой рубцо- во-спаечного процесса биодеградируемой мембра- ной следует отметить, что, несмотря на обычный рубцовый процесс в межмышечном пространстве и интерламинарно, имелась достаточно четкая пло- скость диссекции при выделении из рубцовых тка- ней твердой мозговой оболочки и нервного кореш- ка. Имеющаяся здесь рубцовая ткань была более тонкой и нежной, легко поддающейся диссекции. процесс, с грубым сращением рубцовой ткани с твердой мозговой оболочкой и нервным кореш- ком. Фрагменты перирадикулярной рубцовой тка- ни были взяты для гистологического исследования (рис. 5).

Гистологическое исследование рубцовой ткани in vivo при вторичном вмешательстве (при повтор- ной микродискэктомии) с использованной биодеградируемой мембраной: тонкая рыхловолокнистая гиалинизированная рубцовая соединительная ткань в месте контакта с нервными структурами и остатка- ми прилежащей клетчатки, по периферии переход в обычную грубоволокнистую фиброзную ткань. Гистологическое исследование рубцовой ткани in vivo при вторичном вмешательстве без профилактики эпидурального фиброза: эпидуральная рубцовая ткань и грубоволокнистая соединительная ткань со склерозом и гиалинозом, дегенеративными измене- ниями соединительной ткани.

Результаты проведенного исследования и дан- ные вторичных операций дают основания полагать, что изоляция нервного корешка и твердой мозговой оболочки биодеградируемой мембраной Эласто- ПОБ снижает выраженность фиброзных изменений в зоне диcкорадикулярного конфликта после хирургического вмешательства, тем самым создавая бла- гоприятные условия для функционирования нервных структур.

По результатам анализа литературы и ком- плексного обследования в наших группах больных рубцово-спаечные изменения эпидурального про- странства после микродискэктомии наблюдаются у всех больных. У части из них эта проблема выходит на первое место в плане нарушения качества жизни и ухудшения отдаленных результатов. Динамика по- казателей ВАШ при оценке ближайших и отдален- ных результатов в группе без профилактики составила 0,13—0,23 балла.

По данным катамнестических исследований в период от 6 мес до 4 лет можно судить о следующем: оценка качества жизни по опроснику Освестри во всех трех группах была практически равной; данные ВАШ говорят о большей степени уменьшения в отдаленном периоде выраженности болевого синдро- ма в основной группе по сравнению с контрольными (основная группа — 1,23—0,9—0,8; 2-я группа — 1,23—1,2—1,1; 3-я группа — 1,53—1,4—1,3).

Предложенная методика профилактики эпи- дурального фиброза после поясничной микродискэктомии, не создавая осложнений в зоне дискоради- кулярного конфликта, обеспечивала барьерную функцию. Наиболее значимые различия отмечены в первые 6 мес после операции (динамика ВАШ 0,33 балла по сравнению с 0,03—0,13 балла в других группах). Таким образом, имеется тенденция к улучше- нию результатов в основной группе, что может быть связано с уменьшением выраженности перирадикулярного рубцово-спаечного процесса в связи с применением биодеградируемого материала.

На основании данных дополнительных мето- дов: МРТ, ВАШ, повторных хирургических вмешательств можно судить об эффективности биодеградируемого материала в отношении перирадикуляр- ного рубцово-спаечного процесса.

Балязин И.В., Афанасьева Е., Балязин В.А. и др. Гистологическая структура жировой клетчатки через два года после трансплантации в эпидуральное пространство при удалении грыжи диска поясничного отдела позвоночника. Поленовские чтения: Материалы Всероссий- ской научно-практической конференции. СПб 2007; 98.
Благодатский М.Д., Мейерович С.И. Диагностика и лечение дискоген- ного пояснично-крестцового радикулита. Иркутск: Изд-во Иркут- ского ун-та 1987; 272.
Дривотинов Б.В., Олешкевич Ф.В., Карпенко Е.А. К диагностике руб- цово-спаечного процесса при поясничном остеохондрозе. В сб.: Ак- туальные проблемы неврологии и нейрохирургии. Под ред. А.Ф. Смеяновича, И.П. Антонова. Вып. 2. Минск: Беларуская навука 2000; 64—72.
Дмитрев В.Б. Применение композиционного материала Эластопоб- АР при лечении грыж брюшной стенки: Автореф. дис. … мед. наук. Хирургия 2008.
Коновалов Н.А., Шевелев И.Н., Назаренко А.Г. Хирургическое лечение пациентов с дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дис- ков на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Съезд нейрохи- рургов России, 5-й. М 2009.
Тимербаев А.В. Разработка и экспериментальное исследование ново- го сетчатого эндопротеза для экстракардиального моделирования сердца. Трансплантология и искусственные органы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2010.
Федяков А.Г. Экспериментально-клиническое обоснование примене- ния биодеградируемых имплантов в хирургическом лечении при по- ражении периферических нервов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2010.
Шевелев И.И., Басков А.В., Яриков Д.Е. и др. Дегенеративные заболе- вания пояснично-крестцового отдела позвоночника и особенности их хирургического лечения. Научная конференция «Вертебрология — проблемы, поиски решения». М 1998; 168—169.
Шумаков В.И. Разработаны технологии полимерных покрытий для искусственных органов, мембрана на основе бактериального биопо- лимера ЭластоПоб и коллагенсодержащий гетерогенный гидрогель Сферогель. Эти матриксы предназначены для использования в каче- стве биосовместимых каркасов для функционирующих клеток (ство- ловых и соматических) в биоискусственных органах и тканях. Кардиология 1961. М: Бионика 2005; 3: 39—43.
Fritsch E.W., Heisel J., Rupp S. The failed back surgery syndrome. Reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine 1996; 21: 626—633.
Olmarker K., Rydevik B. Pathophysiology of spinal nerve roots as related to sciatica and disc herniation. Rothman-Simeone Studies The Spine. Phila- delphia: WB Saunders 1999.
Pawl R.P. Arachnoiditis and Epidural Fibrosis: the Relationship to Chronic Pain. Curr Pain Headache Rep 1998; 2: 93—99.
Racz G.B., Noe C., Heavner J.E. Selective spinal injections for lower back pain. Curr Rev Pain 1999; 3: 333—341.
Ross J.S., Robertson J.T., Frederickson R.C., Petrie J.L., Obuchowski N., Modic M.T., deTribolet N. Association between peridural scar and recurrent radicular pain after lumbar discectomy: magnetic resonance evaluation. Neurosurgery 1996; 38: 855—861.

Актуальность данной работы не вызывает сомнения. Предотвращения образования рубцово-спаечного про- цесса в послеоперационном периоде может существенно улучшить результаты хирургического лечения пациентов с грыжами дисков на поясничном уровне за счет регресса корешковых болевых синдромов. Несомненно, ключевым фактором предотвращения развития рубцово-спаечного процесса является минимизация оперативного вмеша- тельства — четкое планирование хирургического доступа, удаление только тех структур (связок и костных образова- ний), которые необходимы для удаления грыжи и полно- ценной декомпрессии нервных структур. Для достижения этих целей необходимо применение увеличительной тех- ники, такой как микроскоп или эндоскоп. Вторым нема- ловажным фактором является тщательный гемостаз. По данным многих авторов, даже наличие небольшой, кли- нически незначимой гематомы в послеоперационной ра- не, в дальнейшем приводит к образованию рубцов между дуральным мешком, корешком и окружающими тканями. Практически при всех повторных операциях мы выявля- ем рубцово-спаечный процесс между ТМО, корешками и окружающей тканью. Не всегда наличие рубцово-спаеч- ного процесса ведет к соответствующим проявлениям.

Авторами проведен анализ результатов лечения поясничной микродискэктомии у 90 больных, оперированных в период 2007—2011 гг. на базе кафедры нейрохирургии РМАПО в ГКБ им С.П. Боткина. В основной группе 30 больным при хирургическом вмешательстве после до- стигнутой декомпрессии в целях профилактики рубцово- спаечного процесса нервный корешок изолировался от прилежащих структур биодеградируемой мембраной. Во 2-й исследуемой группе, состоящей из 30 больных, по- сле выполненного декомпрессивного вмешательства в це- лях профилактики рубцово-спаечного процесса нервный корешок изолировался аутологической жировой тканью, взятой на этапе доступа. В 3-й контрольной группе, состо- ящей из 30 больных, после выполненного декомпрессив- ного хирургического вмешательства профилактика руб- цово-спаечного процесса не проводилась.

Анализируя три группы пациентов, авторы получили данные, что для предотвращения рубцово-спаечного про- цесса с соответствующими клиническими проявлениями целесообразно применение собственной жировой ткани или, что более эффективно по результатам данного иссле- дования, биодеградируемой мембраны. Однако опыта применения данной биодеградируемой мембраны в веду- щих спинальных российских клиниках нет. Сделать окон- чательные выводы об эффективности данного метода воз- можно только после проведения межцентрового исследо- вания на большом числе пациентов.

Н.А. Коновалов (Москва)