Шагинян Г. Г., Гюльзатян А. А., Древаль О.Н.

Резюме.
Цель исследоВаниЯ. оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, при ис- пользовании различных комбинаций пластических материалов.

Материалы и методы. В основу работы положен анализ данных 74 пациентов с тяжелой черепно-лице- вой травмой, осложненной риноликвореей. Возраст пациентов варьировал от 20 до 63 лет (средний возраст- 36,5; медиана-31; мода-32). среди пациентов с чМТ соотношение мужчин и женщин составило 3:1. Все пациенты при по- ступлении в клинику по уровню сознания были разделены на группы по шкале комы глазго и шкале FouR (Full outline of unResponsiveness). Больные проходили обследование по стандартизированному протоколу, который был одобрен локальным этическим комитетом Российской Медицинской академии Последипломного образования.

Результаты. При краниофациальной травме, осложненной ликвореей, переломы основания черепа чаще всего встречались на уровне решетчатой пластины и крыши решетчатых ячеек (51,5%), в 27% случаев на уровне задних стенок лобных пазух, 19,5% случаев - верхняя стенка орбиты, а на уровне клиновидной площадки - 2%. Шкала FIss (Facial injury severity scale) считалась для каждого пациента отдельно, в исследовании минимальный балл составил 5, а максимальный - 18. у 63 (85, 1%) пострадавших преобладали повреждения от 9 до 18 баллов по шкале FIss. В нашем исследовании в остром периоде были прооперированы 35 пациентов (26,9%). В отсроченном периоде 39 пациентам (30%) была выполнена транскраниальная экстрадуральная пластика твердой мозговой обо- лочки (ТМо) и основания черепа. Рецидив базальной ликвореи наблюдался у 6 пациентов (8,1%). комбинация материалов надкостничный лоскут+ тахокомб+ «эластоПоБ» применялась у 14 пациентов, при этом рецидивов в данной подгруппе не наблюдалось.

клЮчеВые слоВа: краниофациальная травма, базальная ликворея, пластические материалы.

Shahinian G. G., Gulzatyan A. A., Dreval O. N.

suMMaRY.
oBJectIVe. the aim of our study to estimate immediate and long-term results of surgery, using different combinations of plastic materials.
MateRIals anD MetHoDs. the do analysis of 74 patients with severe craniofacial trauma, complicated with nasal csF leak. the age of patients ranged from 20 to 63 years (mean age-36.5; median, 31; mod-32). among patients with tBI male to female ratio was 3: 1. on admission to hospital, we divided all patients, into groups according to the glasgow coma scale, and on a scale FouR (Full outline of unResponsiveness). all patients were examined by a standardized protocol, which was approved by the ethics committee of the Russian Medical academy of Postgraduate education.
Resultes. In case of craniofacial trauma, complicated by csF leak, fractures of the skull base often met at the level of the cribriform plate and the roof of ethmoid cells (51.5%), in 27% of cases at the level of the posterior wall of the frontal sinuses, the upper wall of the orbital cavity -19.5%, and planum sphenoidale 2%. For each patient FIss (Facial injury severity scale) was considered individually. In our study, the minimum score was 5, and the maximum 18. FIss ranged from 9 to 18 points in 63 (85, 1%) patients. 35 patients were operated in the acute period (26.9%). 39 patients (30%) underwent transcranial extradural repair of dura and skull base in the delayed period. Recurrence of basal liquorrhea was observed in 6 patients (8.1%). We use the combination of periosteal flap + tachocomb + "elastoPHB" in 14 patients and there are no recurrence in this subgroup.
KeYWoRDs: craniofacial trauma, csF leakage, plastic materials.

Жировая ткань (рис. 2): Жировая ткань может быть использована для закрытия больших дефектов основания черепа, и предпочтительнее чем мышеч- ный свободный лоскут, который со временем атро- фируется и подвергается фиброзу. С другой стороны для пластики основания черепа, желательно наличи «сосудистого ложа», так как будучи маловаскуляризированной тканью получает сосудистое питание от соседствующих тканей. Следует с осторожностью применять при обширных повреждениях основания черепа, поскольку без сосудистого питания жировая ткань подвергается резорбции.

Широкая фасция бедра: Метод апоневротиче- ской аутопластики с использованием лоскутов из широкой фасции бедра, взятых свободно или на мышечно-апоневротической ножке, дает широкие возможности использования различных сочетаний для закрытия дефектов основания черепа. Техника забора фасции из боковой поверхности бедра не сложная. Лоскут свободный, без сосудистой ножки. После 7-8 недель лоскут полностью интегрируется в окружающие ткани. При заборе фасции следует от- сепаровывать лоскут на 25% больше по размеру, чем дефект основания черепа, потому что со временем 20-30% лоскута редуцируется [25].

Перифасциальная соединительная ткань (perifascial areolar tissue; PAT) (рис. 3):

Перифасциальная рыхлая соединительная ткань находится под глубоким слоем подкожной жировой клетчатки над глубокой фасцией и имеет богатое кровоснабжение, и является хорошей альтернати- вой лоскутам на сосудистой ножке. Материал до- статочно пластичен, легко отсепаровывается, богат микрососудистыми сплетениями. Местом забора перифасциальной рыхлой соединительной ткани у пациента являются нижний гипогастрий и перед- нелатеральная поверхность бедра. Можно пре- парировать лоскут длинной от 20 до 100 мм2, в зависимости от размера дефекта основания черепа. Схематическое расположение PAT продемонстрировано на рис. 4.

Биодеградируемая мембрана «ЭластоПОБ» (рис. 5): Материал на основе бактериального сополимера полиоксибутирата (ПОБ). Основные свойства: био- разрушаемость, биосовместимость, пластичность, адгезивность. Не вызывает серьезных иммунных реакций в организме реципиента, деградируют под воздействием неспецифических липаз и эстераз. Результатом разрушения «ЭластоПОБ» -а, является оксимасляная кислота, которая в организме живот- ных и человека является одним из промежуточных продуктов окисления жирных кислот. Учитывая эти данные можно с уверенностью констатировать что материал биосовместим. Кроме того, стери- лизация этих материалов никак не влияют на их свойства (пластичность, молекулярный вес и т.д.) [26]. Поверхностные качества «ЭластоПОБ»-а бла- гоприятны для адгезии и пролиферации таких кле- точных культур: фибробластов и остеобластов. По данным литературы нет статистически значимой разницы между иммунологической реакцией орга- низма против «ЭластоПОБ»-а, шелка или кетгута [26]. Основным недостатком является техническая сложность использования материала интрадураль- но (inlay technique).

В современной литературе подавляющее боль- шинство описанных оперативных методов рекон- струкции/пластики основания черепа включают в

себя использование клеевых композиций или гер- метиков. Наиболее часто используемые материалы приведены в табл. 1 [27-28].

Chin и др. [29] выполнили успешную эндоскопическую пластику ликвороной фистулы с использованием DuraSeal®, при этом у 4-х из 5 пациентов без осложнений. De Almeida и др. [30] была пред- принята попытка оценить дополнительную эф- фективность фибринового клея Tisseel® (Baxter Healthcare, Deerfield, штат Иллинойс, США) при транскраниальной пластике фистулы с использованием надкостничного лоскута. Они выяснили, что добавление фибринового клея увеличивает вероятность адгезии трансплантата к прилежащим тканям в течение 7 дней после операции.

С другой стороны, Eloy et. al. [31] описали иссле- дование, в основу которого были положены данные 74 пациентов с профузной ликвореей. Всем пациен- там выполнялась эндоскопическая пластика ликвор- ных фистул с использованием септального лоскута на сосудистой ножке, при этом у 42 пациентов ис- пользовался дуральный герметик. У 32 пациентов клеевая композиция не применялась. Единственный рецидив произошел в группе, где был применен герметик, что позволило авторам сделать вывод об отсутствии дополнительного преимущества клее- вых композиций. Многие герметики имеют отрица- тельное свойство расширятся и набухать в закрытых пространствах, что ограничивает их использование при реконструктивных вмешательствах [27]. Таким образом, применение герметиков для уменьшения риска послеоперационной ликвореи, остается дис- кутабельным (рис. 6).

Материалы и методы. В основу работы поло- жен анализ данных 74 пациентов с тяжелой череп- но-лицевой травмой, осложненной риноликвореей. Возраст пациентов варьировал от 20 до 63 лет (сред- ний возраст- 36,5; медиана-31; мода-32). Среди па- циентов с ЧМТ соотношение мужчин и женщин составило 3:1. Все пациенты при поступлении в кли- нику по уровню сознания были разделены на группы по шкале комы Глазго, а также по шкале FOUR (Full Outline of UnResponsiveness). Степень разрушения основания черепа и смещение костных отломков относительно друг друга оценивалась при анализе КТ-изображений поперечного сечения с высокой разрешающей способностью. Для получения исчерпывающей информации исследование проводилась в трех плоскостях: фронтальной, сагиттальной и аксиальной. В зависимости от степени смещения кост- ных отломков в любой из этих плоскостей переломы были разделены на 2 подгруппы:
1. малые дефекты размером <0,5 см;
2. большие дефекты основания черепа размером> 0,5см.

В остром периоде экстренное оперативное вмешательство было выполнено 35 пациентам. Из этой группы 13 пациентам выполнено оперативное вмешательство без первичной пластики основания и свода черепа в связи с не стабильными витальными пока- зателями. В этой группе показанием для экстренной операции (декомпрессионная фронтоэктомия) было: внутричерепная патология, вызывающий масс эффект с аксиальным смещением стволовых структур, уровень сознания пациента по шкале FOUR 5-7 бал- лов или по шкале комы Глазго 6-7 баллов; импрес- сионный или депрессионный вдавленный перелом лобной кости, со смещением в полость черепа больше чем толщина кости с выделением мозгового детрита в проекции раны лобной области. После стабилизации витальных функций и при персистенции назальной ликвореи пациентам выполнялась вторичная ревизия послеоперационной раны, пластика твердой мозго- вой оболочки и основания черепа, краниопластика лобной кости титановой пластиной.

22 пациентам была выполнена фронтотомия, удаление интракраниальной патологии при необхо- димости, краниализация или облитерация лобных пазух, ревизия, пластика ТМО, первичная пластика костей свода черепа.
В отсроченном периоде транскраниальная ин- традуральная и/или экстрадуральная пластика лик- ворной фистулы было выполнена 39 пациентам.
Для пластики ликворной фистулы применялась многослойная экстрадуральная «сэндвич»-пластика (onlay technique) основания черепа с различны- ми модификациями пластических материалов. Использовались следующие материалы: надкост- ничный лоскут, широкая фасция бедра, жировая ткань, искусственная ТМО, перифасциальная рых- лая соединительная ткань. Также нами была ис- пользована сплошная биодеградируемая мембрана
«ЭластоПОБ».

Результаты: При краниофациальной травме, ос- ложненной ликвореей, переломы основания чере- па чаще всего встречались на уровне решетчатой пластины и крыши решетчатых ячеек (51,5%), в 27% случаев на уровне задних стенок лобных па- зух, верхняя стенка орбиты – 19,5%, а на уровне клиновидной площадки 2%. Шкала FISS (Facial injury severity scale) считалась для каждого паци- ента отдельно, в исследовании минимальный балл составил 5, а максимальный 18. У 63 (85, 1%) по- страдавших преобладали повреждения от 9 до 18 баллов по шкале FISS.
Пациентам выполнялась транскраниальная экс- традуральная пластика ликворных фистул, при этом использовались сочетания различных матери- алов. Чаще всего применялась трехслойная пласти- ка c следующими комбинациями:
1. надкостничный лоскут +Тахокомб +ЭластоПОБ– 14 пациентов (10,7%);
2. надкостничный лоскут +Тахокомб+ искус- ственная ТМО-18 пациентов (13,8%);
3. Надкостничный лоскут + жировая ткань+Тахокомб + фибрин-тромбиновый клей-12 пациен- тов (9,2%);
4. Перифасциальная рыхлая соединительная ткань+ Тахокомб+ искусственная ТМО-7 пациентов (5,3%);
5. Жировая ткань + Тахокомб+ фибрин-тромби- новый клей -12 пациентов (9,2%);
6. Жировая ткань+ Тахокомб+ широкая фасция бедра -11 пациентов (8,4%).

Рецидив назальной ликвореи наблюдался у 6 пациентов (8,1%). Следует отметить что у этих пациентов размеры дефектов основания были больше 0,5см на компьютерной томограмме. У 5 пациентов ликворея прекратилась на фоне кон- сервативной терапии, а у одного пациента путем дренирования СМЖ (наружный люмбальный дренаж).

Комбинация надкостничный лоскут+ Тахокомб+ «ЭластоПОБ» применялась у 14 паци- ентов, при этом рецидивов в данной подгруппе не наблюдалось. Осложнений в данной группе также не отмечалось. Сочетание перифасциальной со- единительной ткани+ Тахокомб+ искусственная ТМО также является эффективной триадой, так как рецидивов и осложнений также не отмеча- лось. При использовании комбинация жировая ткань+тахокомб+фибрин-тромбиновый клей и жи- ровая ткань+ Тахокомб+широкая фасция бедра от- мечался рецидив ликвореи соответственно у 2-х и 4-х пациентов. Таким образом, самой неэффектив- ной комбинацией в нашем исследовании оказалось сочетание жировой ткани, Тахокомба и широкой фасции бедра (табл. 2).

Проанализировав данные исследования, мы полу- чили следующие результаты: при наличии большого и малого посттравматического дефекта основания передней черепной ямки оказались эффективными те комбинации материалов, в которых присутствовал лоскут на сосудистой ножке. Рецидивов не наблюда- лось ни в одной из подгрупп. Перифасциальная со- единительная ткань (PAT) эффективная альтернатива лоскуту на сосудистой ножке. В этой подгруппе так- же не отмечалось послеоперационных рецидивов. С другой стороны, при использовании материалов со свободными лоскутами при малых дефектах(<0.5см) также отмечается хороший результат. Из 14 пациен- тов (18,9%) с краниофациальной травмой и малым дефектом основания черепа послеоперационного рецидива не отмечалось при использовании матери- алов с свободными лоскутами. При больших дефек- тах >0,5 см, сочетание материалов без сосудистой ножки оказалась менее эффективным. Из 16 паци- ентов (дефект> 0,5) у 5-и (6,7%) отмечался рецидив.

Таким образом, при наличии сочетания - большой посттравматический дефект передней черепной ямки + ликворея, целесообразно применять многослой- ную пластику ликворной фистулы, с применением васкуляризированного лоскута, в том числе - пери- фасциальную соединительную ткань. При наличии сочетания –маленький дефект передней черепной ямки (<0,5см) +ликворея эффективность применения материалов с свободными лоскутами >95% выздо- ровление наступило в 80% случаев, с летальностью среди оперированных пациентов до 20%.

Биодеградируемая мембрана «ЭластоПОБ» за- рекомендовала себя как надежный материал для пластики дефектов твердой мозговой оболочки. Она обладает высокой эластичностью и прочностью, до- статочно гидрофильная и не требует дополнительной фиксации фибрин-тромбиновым клеем.

При модифицированной нами многослойной пластике базальных ликворных фистул рецидив ликвореи не отмечался, также отсутствовали гнойно-воспалительные осложнения, что свидетельствует о надежности данной комбинации материалов.Среди рассмотренных комбинаций материалов для пластики ТМО и основания черепа, самой не- надежной оказалась комбинация: жировая ткань+Тахокомб+ широкая фасция бедра, при этом отме- чалась 4 случая рецидива ликвореи.

При наличии сочетания - большой посттравмати- ческий дефект передней черепной ямки + ликворея, целесообразно применять многослойную пластику ликворной фистулы, с применением васкуляризи- рованного лоскута, в том числе перифасциальную соединительную ткань. При наличии сочетания – маленький дефект передней черепной ямки (<0,5см)
+ ликворея фистула - эффективность применения материалов с свободными лоскутами >95%.

Интраоперационный электрофизиологический мониторинг не является технически сложной мани- пуляцией, а также значимо не увеличивает время операции и ее подготовку. Данный метод предостав- ляет объективную информацию хирургу об адекват- ности выполненной декомпрессии ствола локтевого нерва, позволяет определить локализацию, протя- женность и причины функционально значимой компрессии непосредственно в ходе оперативного вмешательства (сдавление и рубцово-спаечный процесс непосредственно в области кубитального канала, фасция Осборна, внутреннее поражение ствола нерва, сочетание этих факторов). Кроме то- го, данный метод диагностики может помочь в про- гнозировании результатов хирургического лечения туннельной нейропатии локтевого нерва на уровне локтевого сустава.

Многослойная пластика ликворных фистул у пациентов с краниофациальной травмой с применением мембраны
«ЭластоПОБ» / Г.Г. Шагинян, А.А. Гюльзатян, О.Н. Древаль
// «Российский нейрохирургический журнал имени профес- сора А.Л. Поленова» 2016г. - № 2 (1).
Охлопков В.А., Потапов А.А. Посттравматическая базаль- ная ликворея. //Доказательная нейрохирургия. – М. – 2002.
– С. 282-312.
Повертовски Г. Лобно-лицевые травмы. Механизм, патоло- гия и принципы хирургического лечения. Варшава 1968;160.
Базальная ликворея у больных с тяжелой краниофациаль- ной травмой /Г.Г. Шагинян, Д.А. Макаревич; О.Н Древаль // В жур. «Нейрохирургия». М., 2011г., -№ 2. - С.55-61.
Благовещенская Н.С. Сочетанные поражения лобных пазух и мозга. – М. – 1972. – С. 222-236.
Schroth I, Winking M, Böker DK Sichere Duradefektdeckung bei frontobasaler Verletzung über die bifrontale Craniotomie. In: Böker DK, Deinsberger W (eds), Schädelbasischirurgie. Springer: Wien, 2004; pp 83–86
Warnecke A, Averbeck T, Wurster U, Harmening M, Lenarz T, Stöver T: Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:1178–1184.
Cukurova I, Cetinkaya EA, Aslan IB, Ozkul D: Endonasal endoscopic repair of ethmoid roof cerebrospinal fluid fistula by suturing the dura. Acta Neurochir (Wien) 2008; 150:897–900.
Kirsch AP: Diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhea: lack of specificity of the glucose oxidase test. J Pediatr 1967; 71:718–719.
Kosoy J, Trieff NM, Winkelmann P, Bailey BJ: Glucose in nasal secretions. Diagnostic significance. Arch Otolaryngol 1973; 95:225–229.
Schnabel C, Di Martino E, Gilsbach JM, Riediger D, Gressner AM, Kunz D: Comparison of beta2-transferrin and beta-trace protein for detection of cerebrospinal fluid in nasal and ear fluids. Clin Chem 2004; 50:661–663.
Arrer E, Meco C, Oberascher G, Piotrowski W, Albegger K, Patsch W: beta-Trace protein as a marker for cerebrospinal fluid rhinorrhea. Clin Chem 2002; 48:939–941.
Meco C, Arrer E, Oberascher G: Efficacy of cerebrospinal fluid fistula repair: sensitive quality control using the beta-trace protein test. Am J Rhinol 2007; 21:729–736.
Meco C, Oberascher G: Comprehensive algorithm for skull base dural lesion and cerebrospinal fluid fistula diagnosis. Laryngoscope 2004; 114:991–999.
Meco C, Oberascher G, Arrer E, and Moser G, Albegger K: Betatrace protein test: new guidelines for the reliable diagnosis of cerebrospinal fluid fistula. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129:508–517.
Reiber H, Walther K, Althaus H: Beta-trace protein as sensitive marker for CSF rhinorhea and CSF otorhea. Acta Neurol Scand 2003; 108:359–362.
Tumani H, Nau R, Felgenhauer K: Beta-trace protein in cerebrospinal fluid: a blood-CSF barrier-related evaluation in neurological diseases. Ann Neurol 1998; 44:882–889.
Goel G, Ravishankar S, Jayakumar PN, Vasudev MK, Shivshankar JJ, Rose D, et al: Intrathecal gadolinium-enhanced magnetic resonance cisternography in cerebrospinal fluid rhinorrhea:road ahead? J Neurotrauma 2007; 24:1570–1575.
Zapalac JS, Marple BF, Schwade ND: Skull base cerebrospinal fluid fistulas: a comprehensive diagnostic algorithm. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126:669–676.
Schlosser RJ, Bolger WE: Nasal cerebrospinal fluid leaks: critical review and surgical considerations. Laryngoscope 2004; 114:255–265.
Probst R, Grever G, Iro H. Basic Otorinolaryngology: A steb- by-step learning Guide. New York, Georg Thieme Verlag: 2006; p. 44-45.
Fishman G, Fliss DM, Benjamin S, Margali N, Derowe A, Constantini S et al. Multidisciplinary surgical approach for cerebrospinal fluid leak in children with complex head trauma. Childs Nerv Syst 2009; 25: 915-923.
Scholsem M, Scholtes F, Collignon F, Robe P, Dubuisson A, Kaschten B et al. Surgical management of anterior cranial base fractures with cerebrospinal fluid fistulae: A singleinstitution experience. Neurosurg 2008; 62:463-471
Yilmazlar S, Arslan E, Kocaeli H, Dogan S, Aksoy K, Korfali E, Doygun M. Cerebrospinal fluid leakage complicating skull base fractures: analysis of 81 cases. Neurosurg Rec 2006: 29: 64-71.
Hoseman W, Goede U, Sauer M. Wound healing of mucosal autografts for frontal CSF leaks- clinical and experimental investigations. Rhinology 1999; 37(3): 108-112
E. I. Shishatskaya,T. G. Volova. Tissue Morphogenesis under the Conditions of Implantation of Polyhydroxybutyrate, a Biodegradable Polymer. Doki Biol Sci 2002; 383:123-6.
Summary of safety and effectiveness data: DuraSeal.2004.
Epstein NE: Dural repair with four spinal sealants: focused review of the manufacturers' inserts and the current literature. Spine J 2010; 10:1065– 1068.
Chin CJ, Kus L, Rotenberg BW: Use of duraseal in repair of cerebrospinal fluid leaks. J Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 39:594– 599.
el Almeida JR, Ghotme K, Leong I, Drake J, James. AL, Witterick IJ: A new porcine skull base model: fibrin glue improves strength of cerebrospinal fluid leak repairs. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 141:184– 189.
Eloy JA, Choudhry OJ, Friedel ME, Kuperan AB, Liu JK: Endoscopic nasoseptal flap repair of skull base defects: is addition of a dural sealant necessary? Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 147: 161– 166.