Компрессия локтевого нерва на уровне куби- тального канала является распространенной пато- логией среди компрессионно-ишемических пора- жений периферических нервов верхних конечно- стей и занимает второе место по частоте после кар- пального синдрома [6]. По данным Национальной программы амбулаторной хирургии по изучению тенденций в лечении туннельного синдрома локте- вого нерва с 1994 по 2006 г., в 2006 г. в США выпол- нено 52 133 операции по поводу данной патологии. Это представляет собой увеличение частоты хирур- гических вмешательств по сравнению с 1994 г. (26 283) и 1996 г. (35 406). За 11 лет — с 1996 по 2006 г. общий объем хирургических вмешательств по поводу декомпрессии локтевого нерва увеличился на 47% [12]. По данным ряда авторов [11], консерва- тивное лечение компрессионной нейропатии локте- вого нерва может быть эффективно лишь в случаях легких электрофизиологических нарушений прово- димости нервного импульса, при умеренных или тя- желых нарушениях необходимо хирургическое вме- шательство. Приведенные данные показывают вы- сокую актуальность хирургического метода лечения компрессионно-ишемической нейропатии локтево- го нерва в настоящие время.
Историческая справка. В 1878 г. нейропатию локтевого нерва на уровне локтевого сустава в ре- зультате травмы локтя впервые описал Panas. Позже
был предложен термин «запоздалый паралич локте- вого нерва», возникающий после застарелого пере- лома костей или вывиха локтевого сустава. Вскоре данный термин стал выражать любое неспецифиче- ское поражение локтевого нерва, основываясь на неподтвержденных предположениях, что травма возможно и была, но пациент о ней не помнит [5]. Описание апоневроза между головками локтевого сгибателя запястья как причины компрессии локте- вого нерва впервые предложено британским невро- логом Dr F. Buzzard и его коллегой-хирургом Mr P. Sargent в 1916 г. Данное наблюдение было по- теряно и вновь открыто в 1950 г. несколькими ис- следователями. G. Osborne [10] назвал эту патоло- гию как спонтанный парез локтевого нерва. W. Feindel и J. Stratford [8] ввели термин «локтевой туннельный синдром» для обозначения компрессии локтевого нерва межмышечной мембраной. Эти ученые пытались выделить из общей группы паци- ентов с кубитальным синдромом тех, у кого ком- прессия была вызвана лишь межмышечной связкой, и предложили выполнять в этих случаях только рас- сечение межмышечной мембраны вместо транспо- зиции нерва.
Анатомия локтевого нерва в области локтевого су- става. Наиболее частым местом компрессии локте- вого нерва является уровень локтевого сустава, где анатомические факторы обусловливают его ком- прессионно-ишемическое повреждение [9]. На уровне нижней трети плеча локтевой нерв после вы- хода из толщи медиальной головки трицепса распо- лагается на ее поверхности и продолжает свой ход подкожно, проходя в позадинадмыщелковую (retro- epicondylar) борозду. Область, находящаяся тотчас дистальнее позадинадмыщелковой борозды, назы- вается локтевым (кубитальным) каналом. Эта бо- розда представляет собой изогнутый костный канал между медиальным надмыщелком плечевой кости (epicondylusmedialis), лежащим кпереди и медиаль- но, и локтевым отростком (olecranon), располагаю- щимся кзади и латерально, где нерв покрыт фасци- ей и кожей. Количество апоневрозов, покрывающих позадинадмыщелковую борозду, может быть раз- личным и даже отсутствовать, что позволяет локте- вому нерву скользить или «набрасываться» на меди- альный надмыщелок во время сгибания предплечья [4]. На этом участке локтевой нерв ответвляется в сторону капсулы локтевого сустава. Выйдя из этого промежутка, локтевой нерв проходит под апоневро- тической мембраной, располагающейся на 1,0— 2,5 см дистальнее медиального надмыщелка и пред- ставляющей собой апоневроз между головками лок- тевого сгибателя запястья [9]. В 75% случаев выше-
указанный межмышечный апоневроз очень плотный, утолщенный, и носит название фасции (мем- браны) Осборна (Osborne). Во время сгибания в локтевом суставе плечевая и локтевая головки локтевого сгибателя запястья расходятся в стороны, вы- зывая тем самым растяжение межмышечной мем- браны, сдавливающей локтевой нерв (давление на ствол нерва повышается на 19 мм рт.ст.) [13]. При сгибании в локтевом суставе локтевой нерв нахо- дится в неблагоприятных условиях — в плоском ка- нале, нерв извит, перетянут апоневротической мем- браной. При полном сгибании локтевой нерв зача- стую частично или полностью выходит из борозды локтевого нерва плечевой кости у здоровых людей [13]. Таким образом, в области локтевого сустава имеется несколько анатомических причин, способ- ствующих компрессии локтевого нерва на этом уровне: компрессия в позадинадмыщелковой бо- розде и компрессия нерва мембраной Осборна, в об- ласти входа нерва между головками локтевого сги- бателя запястья [5]. Таким образом, обобщенное понятие «синдром кубитального канала» (нейропа- тия локтевого нерва в области локтевого сустава) может отражать не только компрессию локтевого нерва в области позадинадмыщелковой борозды, но и его поражение в более дистальном отделе сухо- жильной мембраной Осборна, а также совокупность этих факторов. Дооперационная диагностика, по- зволяющая достоверно дифференцировать локаль- ную причину компрессии локтевого нерва на уровне локтевого сустава, зачастую крайне затруднительна, что может приводить к неадекватному хирургическо- му вмешательству в результате сохранения компрес- сии локтевого нерва мембраной Осборна на дисталь- ном уровне. Указанный факт послужил поиску мето- дов оптимизации хирургической декомпрессии лок- тевого нерва на уровне локтевого сустава.
Клиника и диагностика компрессионно-ишемической нейропатии локтевого нерва. Диагностика ком- прессионно-ишемической нейропатии локтевого нерва включает оценку жалоб, анамнеза, невроло- гических нарушений, электронейромиографиче- ское исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) для подтверждения компрессии нервного ствола.
Клиническая картина. В большинстве случаев начальные симптомы поражения локтевого нерва на уровне локтевого сустава представляют собой пе- риодически возникающее чувство онемения и паре- стезий в области иннервации локтевого нерва (ме- диальная треть кисти — область мизинца и безы- мянного пальцев). Нарушения чувствительности усиливаются при сгибании руки, в ночное и утрен- нее время (зачастую пациенты связывают эти состо- яния с неудобным положением конечностей во вре- мя сна или положением шейного отдела позвоноч- ника). Указанные симптомы могут наблюдаться в течение нескольких месяцев или даже лет, это свя- зано с тем, что многие пациенты привыкают к ука- занным чувствительным нарушениям и перестают обращать на них внимание. Болевой синдром в этом периоде развивается крайне редко (кроме случаев травматических повреждений, артрозов локтевых суставов), в отличие от запястного синдрома (для которого болевой синдром является ведущим сим- птомом, а парестезии и гипестезия менее заметны). При прогрессировании патологического процесса пациенты начинают предъявлять жалобы на более выраженное и постоянное онемение. Присоединя- ются жалобы на боль в области локтевого сустава с иррадиацией от медиальной поверхности предпле- чья к кисти. Чувствительные нарушения при нейро- патии локтевого нерва не всегда строго совпадают с ожидаемыми дерматомами в связи с анатомической вариабельностью строения нерва, особенно это ка- сается чувствительной иннервации безымянного пальца. Двигательные нарушения на субъективном уровне могут не отмечаться пациентом в течение ме- сяцев, а иногда и лет [13]. Локтевой нерв иннерви- рует мышцы, расположенные в области предплечья и кисти. Двигательные нарушения при патологии локтевого нерва преимущественно связаны с нару- шением тонких, координированных движений ки- сти и пальцев. Вследствие нарушений двигательных функций снижается сила сгибания кисти в лучеза- пястном суставе, появляется слабость сгибания дис- тальных фаланг IV и особенно V пальцев, возникает парез собственных мышц кисти (кроме тенора). В конечном итоге возникают мышечные гипотро- фии, включающие область возвышения мизинца, тыльные межкостные мышцы (особенно I межпаль- цевого промежутка). В конечном итоге формирует- ся так называемая «когтистая лапа» [1, 4]. Таким об- разом, клиническая картина поражения локтевого нерва в области локтевого сустава преимущественно характеризуется чувствительными и двигательными выпадениями. В связи с отсутствием болевого син- дрома эти нарушения возникают постепенно, про- грессируют зачастую незаметно для пациента, в свя- зи с чем больной обращается за медицинской помо- щью уже с выраженными мышечными атрофиями и, как следствие, грубым двигательным дефицитом. В указанных случаях требуется нейрохирургическое вмешательство, направленное на декомпрессию локтевого нерва (при подтверждении диагноза элек- трофизиологическими и ультразвуковыми метода- ми исследования), минуя консервативный этап ле- чения, с целью предотвращения дальнейшего про- грессирования атрофии мышц кисти и формирова- ния «когтистой» лапы.
Важнейшим аспектом объективной оценки функциональных нарушений периферических не- рвов является электронейромиографическое обсле- дование. При патологии периферических нервов величина М-ответа снижается, что является объек- тивным показателем функционального нарушения проводимости нервного импульса. Электронейро- физиологическое исследование позволяет определить уровень компрессии локтевого нерва — под- мышечная, плечевая, локтевая область, канал Гийо- на (запястье). Также данный метод диагностики по- зволяет судить о состоянии мышц-эффекторов, ин- нервируемых определенным нервом (наличие и ве- личина спонтанной активности возбуждения ин- нервируемых мышечных волокон), что позволяет судить о выраженности гипо-, атрофии мышечной ткани и определить целесообразность проведения оперативного вмешательства, направленного на ре- иннервацию мышц.
УЗИ нервного ствола позволяет определить его анатомическую структуру, локализацию, вид и сте- пень повреждения. УЗИ играет важную роль в опре- делении причины и локализации компрессии нерв- ного ствола. Ультразвуковая картина компрессии нерва проявляется в виде утолщения (отека), нару- шения прямолинейности (извитости) хода нервного ствола, значительного снижения или отсутствия дифференцировки нервных волокон. Указанные признаки, как правило, наблюдаются проксималь- нее уровня компрессии нерва. В области локтевого сустава утолщение локтевого нерва может опреде- ляться проксимальнее кубитального канала (в обла- сти медиального надмыщелка плечевой кости), что свидетельствует о компрессии нерва при его входе в кубитальный канал. Отек нерва, а также его распла- стывание в области самого кубитального канала свидетельствуют о сдавлении нерва соединитель- нотканной крышей канала, синдроме «мелкого» ку- битального канала или компрессией фасцией Ос- борна, расположенной более дистально. В ряде слу- чаев определяется нарушение хода нерва (S-образ- ная извитость), а также деформация его окружаю- щими тканями в результате рубцово-спаечного про- цесса. Однако в ряде случаев определение точной причины компрессии локтевого нерва в области ку- битального канала УЗИ затруднительно, в связи с большим количеством возможных компремирую- щих факторов: компрессия нерва при входе в канал, гипертрофированная сухожильная крыша, наличие или отсутствие фасции Осборна, рубцово-спаечные изменения, локализующиеся в каком-либо сегменте кубитального канала или распространяющиеся на всем его протяжении.
Совокупность жалоб пациента, данных анамне- за, неврологических нарушений, электрофизиоло- гических показателей, данных УЗИ позволяет сфор- мировать показания к хирургическому лечению, выбрать оптимальные сроки операции и определить варианты оперативного вмешательства. Однако в ряде случаев, несмотря на имеющиеся клинические и инструментальные данные, объем оперативного вмешательства определяется лишь в ходе операции, в связи с многообразием возможных компремирую- щих факторов локтевого нерва в области локтевого сустава, что зачастую требует интраоперационной верификации адекватной декомпрессии нервного ствола. Для решения этой проблемы мы предлагаем одну из методик интраоперационного мониторинга — регистрацию изменения проводимости нервного импульса при декомпрессии локтевого нерва на уровне локтевого сустава [7].