К.м.н. А.Г. ФЕДЯКОВ1, О.Н. ДУБРОВИНА1, д.м.н., проф. О.Н. ДРЕВАЛЬ2, к.м.н. А.В. ГОРОЖАНИН1,2, Е.Н. ПЛАСТУНЕНКО

1ФГБУ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина»; 2ФГБУ ДОП РМАПО, Москва

В области локтевого сустава локтевой нерв может быть компремирован в позадинадмыщелковой борозде, в районе куби- тального канала, или мембраной Осборна. Адекватное хирургическое лечение должно быть направлено на удаление основной причины компрессии. Диагностика точной локализации компрессии локтевого нерва зачастую трудна. Про- блема определения уровня поражения локтевого нерва в этой области обусловлена вариабельностью анатомического строения. Данные осмотра, неврологической картины, электронейромиографии не позволяют достоверно определить уровень поражения. Интраоперационная электронейромиография, выполненная у 14 пациентов с нейропатией локтевого нерва, помогла точно локализовать место компрессии в 12 случаях. Данный метод позволил выявить превалирование компрессии мембраной Осборна у 8 пациентов. Мы полагаем, что интраоперационная электронейромиография позво- ляет в большинстве случаев более точно, чем стандартные методы исследования, определить локализацию поражения локтевого нерва.

Ключевые слова: интраоперационная электронейромиография, синдром кубитального канала, компрессия локтевого нерва, хирургия периферических нервов.

A.G. FEDYAKOV, O.N. DUBROVINA, O.N. DREVAL', A.V. GOROZHANIN, E.N. PLASTUNENKO

FGBI City Clinical Hospital S.P. Botkin; FGBI Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

At the elbow, the ulnar nerve may be compressed either in the retrocondylar groove, in the cubital tunnel, or compressed by Osborne's band. Optimal surgical therapy should be directed at the specific site of involvement. It is more difficult to identify the level of ulnar nerve compression. Anatomical variations may make it difficult to identify the causes of ulnar neuropathy at the elbow. The data obtained by inspection, probing, or electroneurography do not allow one to reliably identify the compression level. Intraoperative electroneuromyography performed in conjunction with 14 ulnar nerve explorations helped localize the precise site of compression in 12 cases. Intraoperative studies helped identify compression by Osborne band in 8 patients. We conclude that intraoperative electroneuromyography identifies compression levels of ulnar neuropathy more accurately than the conventional examination methods do.
Key words: Intraoperative electroneuromyography, cubital tunnel syndrome, ulnar nerve compression, peripheral nerve surgery.

Компрессия локтевого нерва на уровне куби- тального канала является распространенной пато- логией среди компрессионно-ишемических пора- жений периферических нервов верхних конечно- стей и занимает второе место по частоте после кар- пального синдрома [6]. По данным Национальной программы амбулаторной хирургии по изучению тенденций в лечении туннельного синдрома локте- вого нерва с 1994 по 2006 г., в 2006 г. в США выпол- нено 52 133 операции по поводу данной патологии. Это представляет собой увеличение частоты хирур- гических вмешательств по сравнению с 1994 г. (26 283) и 1996 г. (35 406). За 11 лет — с 1996 по 2006 г. общий объем хирургических вмешательств по поводу декомпрессии локтевого нерва увеличился на 47% [12]. По данным ряда авторов [11], консерва- тивное лечение компрессионной нейропатии локте- вого нерва может быть эффективно лишь в случаях легких электрофизиологических нарушений прово- димости нервного импульса, при умеренных или тя- желых нарушениях необходимо хирургическое вме- шательство. Приведенные данные показывают вы- сокую актуальность хирургического метода лечения компрессионно-ишемической нейропатии локтево- го нерва в настоящие время.

Историческая справка. В 1878 г. нейропатию локтевого нерва на уровне локтевого сустава в ре- зультате травмы локтя впервые описал Panas. Позже

был предложен термин «запоздалый паралич локте- вого нерва», возникающий после застарелого пере- лома костей или вывиха локтевого сустава. Вскоре данный термин стал выражать любое неспецифиче- ское поражение локтевого нерва, основываясь на неподтвержденных предположениях, что травма возможно и была, но пациент о ней не помнит [5]. Описание апоневроза между головками локтевого сгибателя запястья как причины компрессии локте- вого нерва впервые предложено британским невро- логом Dr F. Buzzard и его коллегой-хирургом Mr P. Sargent в 1916 г. Данное наблюдение было по- теряно и вновь открыто в 1950 г. несколькими ис- следователями. G. Osborne [10] назвал эту патоло- гию как спонтанный парез локтевого нерва. W. Feindel и J. Stratford [8] ввели термин «локтевой туннельный синдром» для обозначения компрессии локтевого нерва межмышечной мембраной. Эти ученые пытались выделить из общей группы паци- ентов с кубитальным синдромом тех, у кого ком- прессия была вызвана лишь межмышечной связкой, и предложили выполнять в этих случаях только рас- сечение межмышечной мембраны вместо транспо- зиции нерва.

Анатомия локтевого нерва в области локтевого су- става. Наиболее частым местом компрессии локте- вого нерва является уровень локтевого сустава, где анатомические факторы обусловливают его ком- прессионно-ишемическое повреждение [9]. На уровне нижней трети плеча локтевой нерв после вы- хода из толщи медиальной головки трицепса распо- лагается на ее поверхности и продолжает свой ход подкожно, проходя в позадинадмыщелковую (retro- epicondylar) борозду. Область, находящаяся тотчас дистальнее позадинадмыщелковой борозды, назы- вается локтевым (кубитальным) каналом. Эта бо- розда представляет собой изогнутый костный канал между медиальным надмыщелком плечевой кости (epicondylusmedialis), лежащим кпереди и медиаль- но, и локтевым отростком (olecranon), располагаю- щимся кзади и латерально, где нерв покрыт фасци- ей и кожей. Количество апоневрозов, покрывающих позадинадмыщелковую борозду, может быть раз- личным и даже отсутствовать, что позволяет локте- вому нерву скользить или «набрасываться» на меди- альный надмыщелок во время сгибания предплечья [4]. На этом участке локтевой нерв ответвляется в сторону капсулы локтевого сустава. Выйдя из этого промежутка, локтевой нерв проходит под апоневро- тической мембраной, располагающейся на 1,0— 2,5 см дистальнее медиального надмыщелка и пред- ставляющей собой апоневроз между головками лок- тевого сгибателя запястья [9]. В 75% случаев выше-

указанный межмышечный апоневроз очень плотный, утолщенный, и носит название фасции (мем- браны) Осборна (Osborne). Во время сгибания в локтевом суставе плечевая и локтевая головки локтевого сгибателя запястья расходятся в стороны, вы- зывая тем самым растяжение межмышечной мем- браны, сдавливающей локтевой нерв (давление на ствол нерва повышается на 19 мм рт.ст.) [13]. При сгибании в локтевом суставе локтевой нерв нахо- дится в неблагоприятных условиях — в плоском ка- нале, нерв извит, перетянут апоневротической мем- браной. При полном сгибании локтевой нерв зача- стую частично или полностью выходит из борозды локтевого нерва плечевой кости у здоровых людей [13]. Таким образом, в области локтевого сустава имеется несколько анатомических причин, способ- ствующих компрессии локтевого нерва на этом уровне: компрессия в позадинадмыщелковой бо- розде и компрессия нерва мембраной Осборна, в об- ласти входа нерва между головками локтевого сги- бателя запястья [5]. Таким образом, обобщенное понятие «синдром кубитального канала» (нейропа- тия локтевого нерва в области локтевого сустава) может отражать не только компрессию локтевого нерва в области позадинадмыщелковой борозды, но и его поражение в более дистальном отделе сухо- жильной мембраной Осборна, а также совокупность этих факторов. Дооперационная диагностика, по- зволяющая достоверно дифференцировать локаль- ную причину компрессии локтевого нерва на уровне локтевого сустава, зачастую крайне затруднительна, что может приводить к неадекватному хирургическо- му вмешательству в результате сохранения компрес- сии локтевого нерва мембраной Осборна на дисталь- ном уровне. Указанный факт послужил поиску мето- дов оптимизации хирургической декомпрессии лок- тевого нерва на уровне локтевого сустава.

Клиника и диагностика компрессионно-ишемической нейропатии локтевого нерва. Диагностика ком- прессионно-ишемической нейропатии локтевого нерва включает оценку жалоб, анамнеза, невроло- гических нарушений, электронейромиографиче- ское исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) для подтверждения компрессии нервного ствола.

Клиническая картина. В большинстве случаев начальные симптомы поражения локтевого нерва на уровне локтевого сустава представляют собой пе- риодически возникающее чувство онемения и паре- стезий в области иннервации локтевого нерва (ме- диальная треть кисти — область мизинца и безы- мянного пальцев). Нарушения чувствительности усиливаются при сгибании руки, в ночное и утрен- нее время (зачастую пациенты связывают эти состо- яния с неудобным положением конечностей во вре- мя сна или положением шейного отдела позвоноч- ника). Указанные симптомы могут наблюдаться в течение нескольких месяцев или даже лет, это свя- зано с тем, что многие пациенты привыкают к ука- занным чувствительным нарушениям и перестают обращать на них внимание. Болевой синдром в этом периоде развивается крайне редко (кроме случаев травматических повреждений, артрозов локтевых суставов), в отличие от запястного синдрома (для которого болевой синдром является ведущим сим- птомом, а парестезии и гипестезия менее заметны). При прогрессировании патологического процесса пациенты начинают предъявлять жалобы на более выраженное и постоянное онемение. Присоединя- ются жалобы на боль в области локтевого сустава с иррадиацией от медиальной поверхности предпле- чья к кисти. Чувствительные нарушения при нейро- патии локтевого нерва не всегда строго совпадают с ожидаемыми дерматомами в связи с анатомической вариабельностью строения нерва, особенно это ка- сается чувствительной иннервации безымянного пальца. Двигательные нарушения на субъективном уровне могут не отмечаться пациентом в течение ме- сяцев, а иногда и лет [13]. Локтевой нерв иннерви- рует мышцы, расположенные в области предплечья и кисти. Двигательные нарушения при патологии локтевого нерва преимущественно связаны с нару- шением тонких, координированных движений ки- сти и пальцев. Вследствие нарушений двигательных функций снижается сила сгибания кисти в лучеза- пястном суставе, появляется слабость сгибания дис- тальных фаланг IV и особенно V пальцев, возникает парез собственных мышц кисти (кроме тенора). В конечном итоге возникают мышечные гипотро- фии, включающие область возвышения мизинца, тыльные межкостные мышцы (особенно I межпаль- цевого промежутка). В конечном итоге формирует- ся так называемая «когтистая лапа» [1, 4]. Таким об- разом, клиническая картина поражения локтевого нерва в области локтевого сустава преимущественно характеризуется чувствительными и двигательными выпадениями. В связи с отсутствием болевого син- дрома эти нарушения возникают постепенно, про- грессируют зачастую незаметно для пациента, в свя- зи с чем больной обращается за медицинской помо- щью уже с выраженными мышечными атрофиями и, как следствие, грубым двигательным дефицитом. В указанных случаях требуется нейрохирургическое вмешательство, направленное на декомпрессию локтевого нерва (при подтверждении диагноза элек- трофизиологическими и ультразвуковыми метода- ми исследования), минуя консервативный этап ле- чения, с целью предотвращения дальнейшего про- грессирования атрофии мышц кисти и формирова- ния «когтистой» лапы.

Важнейшим аспектом объективной оценки функциональных нарушений периферических не- рвов является электронейромиографическое обсле- дование. При патологии периферических нервов величина М-ответа снижается, что является объек- тивным показателем функционального нарушения проводимости нервного импульса. Электронейро- физиологическое исследование позволяет определить уровень компрессии локтевого нерва — под- мышечная, плечевая, локтевая область, канал Гийо- на (запястье). Также данный метод диагностики по- зволяет судить о состоянии мышц-эффекторов, ин- нервируемых определенным нервом (наличие и ве- личина спонтанной активности возбуждения ин- нервируемых мышечных волокон), что позволяет судить о выраженности гипо-, атрофии мышечной ткани и определить целесообразность проведения оперативного вмешательства, направленного на ре- иннервацию мышц.

УЗИ нервного ствола позволяет определить его анатомическую структуру, локализацию, вид и сте- пень повреждения. УЗИ играет важную роль в опре- делении причины и локализации компрессии нерв- ного ствола. Ультразвуковая картина компрессии нерва проявляется в виде утолщения (отека), нару- шения прямолинейности (извитости) хода нервного ствола, значительного снижения или отсутствия дифференцировки нервных волокон. Указанные признаки, как правило, наблюдаются проксималь- нее уровня компрессии нерва. В области локтевого сустава утолщение локтевого нерва может опреде- ляться проксимальнее кубитального канала (в обла- сти медиального надмыщелка плечевой кости), что свидетельствует о компрессии нерва при его входе в кубитальный канал. Отек нерва, а также его распла- стывание в области самого кубитального канала свидетельствуют о сдавлении нерва соединитель- нотканной крышей канала, синдроме «мелкого» ку- битального канала или компрессией фасцией Ос- борна, расположенной более дистально. В ряде слу- чаев определяется нарушение хода нерва (S-образ- ная извитость), а также деформация его окружаю- щими тканями в результате рубцово-спаечного про- цесса. Однако в ряде случаев определение точной причины компрессии локтевого нерва в области ку- битального канала УЗИ затруднительно, в связи с большим количеством возможных компремирую- щих факторов: компрессия нерва при входе в канал, гипертрофированная сухожильная крыша, наличие или отсутствие фасции Осборна, рубцово-спаечные изменения, локализующиеся в каком-либо сегменте кубитального канала или распространяющиеся на всем его протяжении.

Совокупность жалоб пациента, данных анамне- за, неврологических нарушений, электрофизиоло- гических показателей, данных УЗИ позволяет сфор- мировать показания к хирургическому лечению, выбрать оптимальные сроки операции и определить варианты оперативного вмешательства. Однако в ряде случаев, несмотря на имеющиеся клинические и инструментальные данные, объем оперативного вмешательства определяется лишь в ходе операции, в связи с многообразием возможных компремирую- щих факторов локтевого нерва в области локтевого сустава, что зачастую требует интраоперационной верификации адекватной декомпрессии нервного ствола. Для решения этой проблемы мы предлагаем одну из методик интраоперационного мониторинга — регистрацию изменения проводимости нервного импульса при декомпрессии локтевого нерва на уровне локтевого сустава [7].

Выполнено 14 оперативных вмешательств по поводу декомпрессии локтевого нерва на уровне локтевого суста- ва у пациентов с компрессионно-ишемической нейропа- тией (в данный обзор не включены посттравматические поражения). В ходе оперативного лечения применялась микрохирургическая техника вмешательства (операцион- ные микроскопы OPMIPentero и OPMIVario 700 («Carl Zeiss»), микрохирургический инструментарий), выполня- лась интраоперационная электромиография, проводи- лась профилактика рубцово-спаечного процесса в после- операционном периоде (оборачивание нервного ствола после его декомпрессии биодеградируемой мембраной «ЭластоПОБ» [2, 3]). Электрофизиологический контроль осуществлялся на системе ИОМ XLTEK Protector («Natus», Канада), регистрация ответа проводилась иголь- чатыми электродами с m.ADM, стимуляция проводилась биполярным электродом повторяющимися импульсами длительностью 0,2 мс, с частотой 4,7 Гц и силой тока до 4 мА. Стимулирующий электрод располагался прокси- мальнее уровня компрессии локтевого нерва. Оценивался прирост амплитуды М-ответа в ходе поэтапной деком- прессии локтевого нерва. Пациенты преимущественно были мужчинами (12), в возрасте от 41 до 62 лет, и 2 жен- щины в возрасте 64 и 62 года. Синдром кубитального ка- нала выявлен справа в 4 случаях, слева — в 10. Всем паци- ентам в дооперационном периоде выполнялись электро- нейромиография и УЗИ локтевого нерва, позволившие выявить нарушение проведения нервного импульса и компрессию нервного ствола. Выполнялось стандартное микрохирургическое вмешательство, направленное на де- компрессию локтевого нерва в области кубитального ка- нала. Все операции выполнены под местной анестезией (S. novocaini 0,5% или S. lidocaini 1%). Доступ к локтевому нерву и фиксация игольчатых электродов для электрофи- зиологического мониторинга (в области гипотенора) по- казаны на рис. 1.

После послойного рассечения мягких тканей выделялся проксимальный фрагмент локтевого нерва до его входа в область кубитального канала, и проводилось вну- триствольное введение раствора местного анестетика (в проксимальном направлении), после чего проводился электрофизиологический мониторинг с установкой сти- муляционного электрода дистальнее области введения анестетика. Таким образом, мы регистрировали исходное значение величины ответа нервного импульса перед вы- полнением декомпрессии нерва (рис. 2).

Следующим этапом проводилась декомпрессия, не- вролиз локтевого нерва в области кубитального канала с последующим электрофизиологическим контролем (рис. 3).
Интраоперационно у 9 пациентов выявлена фасция Осборна, компремирующая локтевой нерв в области дис- тальной части кубитального канала (рис. 4). Фасция рас- секалась и проводился контрольный электрофизиологический мониторинг, по данным которого определялась полнота декомпрессии локтевого нерва.

После полной декомпрессии нерва нервный ствол покрывался мембраной «ЭластоПОБ» с целью профилак- тики рубцово-спаечных осложнений в послеоперацион- ном периоде (рис. 5). После чего выполнялось послойное ушивание раны, наложение асептической повязки.

Для статистического анализа результатов применен непараметрический критерий парных сравнений Уилкок- сона (Wilcoxon), программа Биостат (BIOSTAT для IBM PC).

Показатели исходных значений амплитуды М-ответа при стимуляции проксимального фраг- мента локтевого нерва до его декомпрессии находи- лись в пределах 40—120 (83±25) мкВ. После полной декомпрессии локтевого нерва в области локтевого сустава: рассечения крыши кубитального канала, последующего невролиза, рассечения мембраны Осборна (при ее наличии), показатель М-ответа (кроме 2 случаев) увеличился на 138—290% (рис. 6). Получено статистически достоверное различие ве- личины М-ответа до и после декомпрессии локтево- го нерва (p<0,02). Интраоперационная динамика увеличения М-ответа различалась в зависимости от наличия или отсутствия мембраны Осборна. В слу- чаях ее отсутствия отмечалось увеличение М-ответа на 138—246%, после рассечения крыши кубитально- го канала и последующего невролиза локтевого не- рва в этой области (в 4 наблюдениях). При наличии мембраны Осборна, после рассечения крыши канала и невролиза ствола нерва прирост М-ответа со- ставил лишь 43—130% и возрастал до 193—290% по- сле иссечения мембраны (в 8 случаях). В 2 случаях (при наличии мембраны в одном и ее отсутствии — в другом) значимой динамики М-ответа в ходе опера- ции не получено (прирост М-ответа 13 и 17%) (см. таблицу).

Анализ 2 случаев, при которых не выявлено ин- траоперационного возрастания М-ответа, показал, что одна пациентка страдала компрессией куби- тального нерва в течение 5 лет (мембрана Осборна не обнаружена), а второй пациент перенес тяжелый гнойный артроз локтевого сустава с несколькими дренирующими операциями (выявлена гипертро- фированная мембрана Осборна). В обоих случаях при эндоневральном введении раствора местного анестетика выявлены грубые внутриствольные руб- цы. Мы предполагаем, что в указанных наблюдени- ях нарушение проводящей функции локтевого не- рва обусловлено в первую очередь формированием к моменту операции внутриствольных изменений вследствие длительной компрессии и воспалитель- ных изменений, а не непосредственно компресси- онно-ишемическими факторами, которые были устранены в ходе оперативного вмешательства. Та- ким образом, можно сделать предположение, что визуально адекватная внешняя декомпрессия нерв- ного ствола не приводит к интраоперационному увеличению М-ответа в тех случаях, когда помимо существующей внешней компрессии имеется выра- женное поражение внутренней структуры ствола нерва. Указанные факты позволяют сделать предварительный вывод, что интраоперационная электро- физиологическая диагностика не только помогает контролировать успешность декомпрессии перифе- рического нерва, но и предоставляет важную ин- формацию о превалировании той или иной причи- ны нарушения нервной проводимости (внешней — компрессионно-ишемической, внутренней — вну- триствольные рубцовые изменения или их сочета- ние). Эти данные являются важным фактором для прогнозирования восстановления проводимости нервных волокон и восстановления функциональ- ных нарушений.

Интраоперационный электрофизиологический мониторинг не является технически сложной мани- пуляцией, а также значимо не увеличивает время операции и ее подготовку. Данный метод предостав- ляет объективную информацию хирургу об адекват- ности выполненной декомпрессии ствола локтевого нерва, позволяет определить локализацию, протя- женность и причины функционально значимой компрессии непосредственно в ходе оперативного вмешательства (сдавление и рубцово-спаечный процесс непосредственно в области кубитального канала, фасция Осборна, внутреннее поражение ствола нерва, сочетание этих факторов). Кроме то- го, данный метод диагностики может помочь в про- гнозировании результатов хирургического лечения туннельной нейропатии локтевого нерва на уровне локтевого сустава.

Древаль О.Н., Шевелев И.Н. и др. Патология периферической нервной системы. Клиническая неврология. В 3 т. Т. 3 (ч. 2). Основы нейрохирургии. Под ред. А.Н. Коновалова. М: Изд-во Медицина 2004; 314— 361.
Нейрохирургия. Руководство для врачей. В 2 т. Под ред. О.Н. Древа- ля. Т. 2. Лекции, семинары, клинические разборы. М: Литтера 2013; 724—725.
Федяков А.Г., Древаль О.Н., Севастьянов В.И., Перова Н.В., Кузнецов А.В., Чапандзе Г.Н. Экспериментально-клиническое обоснование применения биодеградируемых имплантатов в хирургическом лече- нии поражений периферических нервов. Вопр нейрохир 2010; 3: 15—20.
Рассел С.М. Диагностика повреждения периферических нервов. Пер. с англ. М: БИНОМ 2009.
Campbell W.W., Pridgeon R.M., Riaz G., Astruc J., Sahni K.S. Variations in anatomy of the ulnar nerve at the cubital tunnel: pitfalls in the diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 1991; 14: 8: 733—738.
Robertson C., Saratsiotis J. A Review of Compressive Ulnar Neuropathy at the Elbow. J Manipul Physiol Ther 2005; 28: Issue 5: 345.
Dubrovina O.N., Fedyakov A.G., Dreval O.N., Gorozhanin A.V. IOM during decompression of nervusulnaris in the area of canaliscubitalis. The twelfth
international conference: High medical technologies in XXI century. Spain (Benidorm) 2013.
Feindel W., Stratford J. The role of the cubital tunnel in tardy ulnar palsy. Can its point of exit from the flexor carpi ulnaris muscle. Muscle Nerve 1988; 11: 467—470. J Surg 1958; 78: 351—353.
Landau M.E., Campbell W.W. Clinical features and electrodiagnosis of ulnar neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am 2013; 24: 1: 49—66.
Osborne G. Spontaneous ulnar nerve paresis. Br Med J 1958; 1: 218.
Robertson C., Saratsiotis J. A review of compressive ulnar neuropathy at the elbow. J Manipul Physiol Ther 2005; 28: 5: 345.
Soltani A.M., Best M.J., Francis C.S., Allan B.J., Panthaki Z.J. Trends in the Surgical Treatment of Cubital Tunnel Syndrome: An Analysis of the Na- tional Survey of Ambulatory Surgery Database. J Hand Surg Am 2013.
Vanderpool D.W., Chalmers J., Lamb D.W. et al. Peripheral compression le- sions of the ulnar nerve. J Bone Joint Surg Br 1968; 50: 792—803.

Частота выявления компрессионно-ишемических туннельных синдромов в настоящее время значительно увеличилась в связи с развитием диагностической базы и возможностью проведения адекватной дифференциаль- ной диагностики. В связи с этим хирургическое лечение данного вида заболевания периферических нервов пред- ставляется весьма актуальным. Тем более что данному за- болеванию подвержены лица активного трудоспособного возраста.

В статье подробно рассмотрен исторический аспект развития проблемы, подробно описываются современные методы обследования, применяемые при данной патоло- гии, дается их сравнительная оценка.

Предложенная авторами методика интраоперацион- ного электрофизиологического мониторинга при деком- прессии локтевого нерва в кубитальном канале позволяет в ходе оперативного вмешательства с высокой степенью информативности оценить качество проводимой деком- прессии локтевого нерва.

Авторы предлагают и детально описывают методику интраоперационного мониторинга локтевого нерва с ис- пользованием прямой стимуляционной игольчатой элек- тромиографии. Также подробно описаны и проиллюстри- рованы этапы оперативного вмешательства. В заключе- ние работы проанализирована динамика значений М-ответа на различных этапах оперативного вмешатель- ства. Показана достоверность полученных данных. Про- ведено сравнение полученных результатов с данными до- операционных обследований. Предлагаемая авторами методика представляется перспективной в практической деятельности для оценки эффективности оперативного вмешательства. Также она представляется важной для суждения о патогенезе невропатии локтевого нерва в каж- дом конкретном случае и для прогнозирования послеопе- рационного течения заболевания и выбора дальнейшей методики реабилитации.

А.В. Шток (Москва)