АО "БИОМИР сервис"
+7 (495) 111-64-95
Б. Тишинский переулок, д. 43/20 стр.2
МНОГОСЛОЙНАЯ ПЛАСТИКА ЛИКВОРНЫХ ФИСТУЛ У ПАЦИЕНТОВ С КРАНИОФАЦИОНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕМБРАНЫ «ЭЛАСТОПОБ»
Шагинян Г. Г., Гюльзатян А. А., Древаль О. Н.
Цель исследования. оценить эффективность многослойной пластики ликворных фистул Пчя с применением мембраны «ЭластоПоб».

Материалы и методы. в основу работы положен анализ данных 14 пациентов с тяжелой краниофациальной травмой, осложненной риноликвореей. возраст пациентов варьировал от 18 до 65 лет (средний возраст- 35,5; медиана-33; мода-29). среди пациентов с чмт соотношение мужчин и женщин составило 11:3.

Результаты. Повреждения передней черепной ямки распределились следующим образом: sakas I -14%, sakas II-36%, sakas III-6%, sakas IV-44%. Фронтобазальные переломы по escheR I - 41%, escheR II - 34%, escheR III-14%, escheR IV-11%. По шкале fIss (facial Injury severity scale) пациенты распределились следующим образом: 3 пациента (21,4%) -18 баллов, 5 пациентов (35,7%) -13 баллов, 4 пациента (28,5%) - 10 баллов и 2 пациента (14,2%) - 7 баллов. у 8 пациентов (57,2%) по данным компьютерной томографии (кТ) размер дефекта основания черепа составил <0,5 см, у 6 пациентов (42,8%) отмечались большие дефекты основания Пчя - >0,5 см. из проведенных 14 операций летальных исходов не было. гнойно-воспалительных осложнений не наблюдалось. Показатель шкалы исходов глазго (шиг) после 6 месяцев динамического наблюдения составил 4,2±0,9 баллов.

вывод. биодеградируемая мембрана «ЭластоПоб» зарекомендовала себя как надежный материал для пластики дефектов твердой мозговой оболочки. она обладает высокой эластичностью и прочностью, достаточно гидрофильная и не требует дополнительной фиксации фибрин-тромбиновым клеем.

Ключевые слова: краниофациальная травма, ликворея, «ЭластоПоб».
VULTILAYER REPAIR OF CSF LEAKAGE IN PATIENTS WITH CRANIOFACIAL TRAUMA USING MEMBRANE «ELASTOPOB»
Shaginyan G.G., Gulzatyan A.A., Dreval O.N.
Objective. the aim of our study to evaluate the effectiveness of the multi-layer plastic of csf fistula using membrane "elastoPob".

Materials and methods. we do analysis of 14 patients with severe craniofacial trauma, complicated with nasal csf leak. the age of patients ranged from 18 to 65 years (mean age-35.5; median, 33; mod-29). among patients with tbI male to female ratio was 11: 3.

Resultes. damage of the anterior skull base in this group was as follows: sakas I -14%, sakas II- 36%, sakas III- 6%, sakas IV- 44%. accordingly, frontobasal fractures by escher I - 41%, escher II - 34%, escher III- 14%, escher IV- 11%. fIss scores are follows - 3 patients (21.4%) -18 points, 5 patients (35.7%) to 13 points, 4 patients (28.5%) - 10 points and 2 patients (14.2%) - 7 points. on ct scans there are small defects (<0,5 cm) of anterior skull base in 8 patients (57.2%), and 6 patients (42,8%) with large defects (>0,5cm). there are no mortality and inflammatory complications after 14 operations. during 6 month follow up gos is 4,2 ± 0,9.

conclusIon. biodegradable membrane "elastoPob" is a reliable material for repair of defects of the dura. It has high elasticity and strength, sufficiently hydrophilic and does not require additional fixing with thrombin-fibrin glue.

Key words: craniofacial trauma, csf leakage, «elastoPob».
ВВЕДЕНИЕ
Среди сочетанных травм на краниофациальную травму приходится 34-52,9% случаев (1). Черепно-лицевая травма, осложненная ликвореей, чаще всего обусловлена повреждением костных структур передней черепной ямки (ПЧЯ) и верхней зоны лицевого скелета, с нарушением целостности твердой мозговой оболочки (ТМО) [2]. По данным литературы, при переломах костей ПЧЯ в 3-11% случаев повреждаются мозговые оболочки, и, в последующем, возникает ликворея [7-9]. Повреждения ТМО при краниофациальной травме варьируют от 41% до 70 % [10-12]. При переломах верхней зоны лицевого скелета, частота повреждения ТМО составляет 18-31% [12-15], при краниофронтальных повреждениях 31% [12]. Локализация повреждений ТМО представлена в табл. 1.
Различают 3 вида повреждения ТМО: 1) ущемление краями отломков 2) продырявливание острыми краями костных отломков 3) обширные разрывы и дефекты (3). У большинства больных отмечается сочетание нескольких видов повреждений ТМО. Примерно в 15% случаев краниофациальная травма ассоциирована с ликвореей [4].

По статистическим данным в 63% случаев ликворея начинается в течение 24 ч после травмы. В 51-80% случаев начало ликвореи может наблюдаться в течение 48 часов после травмы [24, 25]. Поздняя манифестация ликвореи - со 2 по 12 неделю после краниофациальной травмы, может встречаться в 30% случаев.

Частота встречаемости ликвореи после черепно-лицевой травмы по данным Lewin (24) представлена в табл. 2.
При краниофациальных повреждениях, при переломах основания черепа и ТМО существует потенциальный риск интракраниальных инфекционных осложнений [26]. Риск развития менингита при переломах костей ПЧЯ колеблется от 25% [27, 28] до 30 % [29], при этом, кумулятивный риск раз- вития менингита после 10 лет достигает 85%. Риск развития менингита при переломе задней стенки лобной пазухи составляет 2.6–9% [30,31].

Твердая мозговая оболочка относится к бра- дитрофическим тканям организма. Процесс вос- становления поврежденной ТМО проходит очень медленно и заканчивается формированием грубой рубцовой ткани [16, 17].

Паутинная оболочка восстанавливается намного быстрее ТМО, поэтому манифестация ликвореи может быть отсроченной. Тем не менее, паутин- ная оболочка не является надежной преградой для микроорганизмов из околоносовых пазух, в связи с этим возрастает риск интракраниальных гнойно- воспалительных осложнений [18, 19, 20]. В связи с этим, для пластики ликворной фистулы используются аутогенные и аллопластические материалы. Целью пластики ликворных фистул (т.е. поврежденной ТМО и основания черепа) является полная герметизация полости черепа, отграничение нейро- краниума от висцерокраниума.

Для пластики ликворных фистул основания ПЧЯ мы применяли многослойную комбинацию материалов с использованием биодеградируемой мембраны «ЭластоПОБ» (рис. 1).
Имплантируемая мембрана «ЭластоПОБ»® соз- дана в Центре по исследованию биоматериалов ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» на основе бактериального сополимера полиоксибутирата (ПОБ) и высокомолекулярного гидрофильного пластификатора, повышающего его гидрофильность и эластичность [5]. Первым веществом из класса полиоксиалканоатов (ПОА), обратившим на себя внимания исследователей, стал полимер оксимасляной кислоты полиоксибутират. Были выявлены основные свойства данного материала: биоразрушаемость, биосовместимость, термопластичность. Для использования в медицине, материалы ПОА должны быть биосовместимыми - это означает, что они не могут вызвать серьезные иммунные реакции в организме реципиента. ПОА материалы также не должны вызывать иммунный ответ при деградации. Полигидроксиалканоаты (ПОА) в организме дегра- дируют под воздействием неспецифических липаз и эстераз [21]. Мембраны из П (ОБ-со-ОВ), в том числе и «ЭластоПОБ», используются в качестве эндопротеза передней брюшной стенки; в качестве пролонгированной системы доставки лекарственных веществ в переднюю камеру глаза; как имплантат для хирургического лечения нарушений проводимости периферических нервов [6].

Проведенные исследования отечественных ПОБ и ПОБ-со-ПОВ с включением оксивалерата в условиях in vitro и in vivo показали отсутствие токсических свойств биополимера [5].

Материалы и методы: В основу работы положен анализ данных 14 пациентов с тяжелой краниофациальной травмой, осложненной риноликвореей, находившихся на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ г. Москвы. Возраст пациентов варьировал от 18 до 65 лет (средний возраст- 35,5; медиана-33; мода- 29). Среди пациентов с ЧМТ соотношение мужчин и женщин составило 11:3. Основными причинами травмы являлись: дорожно-транспортные происшествия — 42,8%, насильственная травма — 21,4%, падение с высоты роста — 28,5%, производственная травма 7,1%. Все больные были обследованы по единому стандартизированному протоколу, который включал оценку неврологического статуса при поступлении и в динамике, данные лабораторных исследований, а также инструментальных методов исследований (КТ в различных модификациях и укладках, КТ-цистернография).

Больные были распределены по классификациям Escher (1969,1971,1973) [22] и Damianos E. Sakas (1998) [23]. Эшер (Escher) (22) предложил классификацию фронтобазальных переломов в зависимости от ме- ста перелома и в соответствии с направлением воз- действующей травматической силы. Он обозначил четыре вида фронтобазальных переломов: высокие, срединные, низкие и латеральные переломы – соответственно виды 1-4 (рис. 2).
Первый вид: (ESCHER I).
Высокие обширные фронтобазальные переломы, возникающие в результате прямого воздействия на лобную кость травмирующей силы с неограниченной (широкой) поверхностью. При этом перелом переходит на основание черепа и на воздухоносные лобные пазухи.

Чаще всего это тяжелая, открытая, проникающая черепно-мозговая травма с повреждением твердой мозговой оболочки и мозгового вещества, с переломом задних стенок лобных пазух, а также решетчатой пластины.

Второй вид: (ESCHER II).
Локализованный срединный фронтобазальный перелом в результате воздействия травмирующей силы с ограниченной поверхностью на лобно-назобазальныую область.Чаще всего, это вдавленный иммерсионный или депрессионный перелом лобной кости с переходом на лобную пазуху, петушиный гребень, решетчатую пластину, с повреждением твердой мозговой оболочки.

Третий вид: (ESCHER III)
Низкий фронтобазальный перелом с тяжелым повреждением средней зоны лица, в результате воздействия травмирующей силы с очень высокой энергией на средний этаж лицевого скелета.Проломы по ESCHER III сопутствуют переломам лицевого скелета Le-Fort 2 и Le-Fort 3 (соответствен- но Wassmund III и Wassmund IV). В зависимости от направления воздействующей силы при переломе лицевого скелета могут повреждаться также кости основания черепа.

Четвертый вид: (ESCHER IV)
Латеро-орбитальный фронтобазальный перелом с повреждением стенок лобной пазухи, а также крыши орбиты, в результате воздействия травмирующей силы на височно-орбитальную область.В классификации предложенным Сакасом (Sakas et al., 1998) (23), учитывается локализация и размер перелома основания черепа, продолжительность ликвореи, и возможный риск гнойно-воспалительных осложнений. Целью исследования Sakas явилось определение достоверной связи между посттравматическим менингитом и размерами, а также локализацией перелома основания черепа. (Sakas et al., 1998) [23].

В классификации 4 вида переломов основания передней черепной ямки.
  • вид: Перелом решетчатой пластины без по- вреждения решетчатых ячеек и лобной пазухи.
  • вид: Фронтоэтмоидальный перелом с вовлечением лобной пазухи, а также передних и средних решетчатых ячеек.
  • вид: Латеральный фронтальный перелом (лобная пазуха, верхнемедиальная стенка орбиты).
  • вид: Комбинация вышеперечисленных переломов. Предикторами менингита по данным исследования оказались: 1-ый и 2-ой виды переломов, риноликворея более 8-и дней, а также дефект основания черепа размером 1 см. Авторы пришли к выводу, что в вышеперечисленных случаях пациентам показано хирургическое лечение. (Sakas et al., 1998).

Для классификации повреждений лицевого скелета использовалась классификация Le-Fort, а для оценки тяжести повреждения лицевого скелета шкала FISS (Facial Injury Severity Scale). Все пациенты при поступлении в клинику по уров- ню сознания были разделены на группы по шкале комы Глазго, а также по шкале FOUR (Full Outline of UnResponsiveness). Диагноз «риноликворея» выставлялся при наличии клинических признаков риноликвореи (симптом «резервуара», симптом двойного пятна) с лабораторным подтверждением (уровень концентрации глюкозы в выделениях из носа более половины концентрации глюкозы в крови). Характер течения ликвора определялся по следующим критериям: 1) скудный (до 1 мл в сут- ки); 2) умеренный (до 30 мл в сутки); 3) профузный (более 30 мл в сутки). Всем пациентам выполнялась компьютерная томография (Toshiba Aquilion CX 128) с 3D реконструкцией свода и основания черепа. При необходимости выполнялась прицельная КТ от уровня костей носа до задних наклоненных отростков. Степень разрушения основания черепа и смещения костных отломков относительно друг к другу оценивалась при анализе КТ-изображений поперечного сечения с высокой разрешающей способностью. Для получения достоверной информации исследование проводилась в трех плоскостях: коронарной (фронтальной), сагиттальной и аксиальной. В зависимости от степени смещения костных отлом- ков в одной из плоскостей переломы распределили в 2 подгруппы:

  1. малые дефекты: размером <0,5 см.
  2. большие дефекты основания черепа: размером> 0,5см.
Проведено 14 операций по пластике ликворных фистул. Во всех случаях применялась многослойная пластика основания черепа- комбинация надкостничного лоскута с Тахокомбом и «ЭластоПОБ»ом.

Результаты. Повреждения передней черепной ямки распределились следующим образом: Sakas I

-14%, Sakas II-36%, Sakas III-6%, Sakas IV-44%.

Фронтобазальные переломы по ESCHER I - 41%, ESCHER II - 34%, ESCHER III - 14%, ESCHER IV

- 11%. Интракраниальная патология у пациентов с краниофациальной травмой распределилась следующим образом: у 10 пациентов (71,4%) – контузионные очаги 1-2 вида, у 8 пациентов (57,1%) – травматические субарахноидальные кровоизлияния, у 3 (21,4%) определялись внутричерепные гематомы малого объема, не требующие экстренных вмешательств, а у 5 (35,7%) пациентов - пневмоцефалия.

По шкале FISS пациенты распределились следу- ющим образом: 3 пациента (21,4%) -18 баллов, 5 пациентов (35,7%) -13 баллов, 4 пациента (28,5%) - 10 баллов, 2 пациента (14,2%) - 7 баллов. У 8 пациентов (57,2%) по данным КТ дефект основания черепа составил <0,5 см, у 6 пациентов (42,8%) отмечались большие дефекты основания передней черепной ямки- >0,5 см.

Среди краниобазальных симптомов чаще всего наблюдалось нарушение функции I пары черепно- мозговых нервов (ЧМН) (аносмия, гипосмия) - 9 пациентов (64,2%), глазодвигательные нарушения (III, IV, VI) -5 пациентов (35,7%), нарушение функ- ции V пары ЧМН -3 пациента (21,4%), нарушение зрения (II пара ЧМН) – 2 пациента (14,2%). Среди 14 пациентов с черепно-лицевой травмой, осложненной ликвореей, контузия глазного яблока легкой степени выявлена у 6 (42,8%) пациентов, контузия глазного яблока средней степени тяжести – у 3 (21,4) пациентов, контузия глазного яблока тяжелой степени – у 2 (14,3%). «Симптом очков» у 10 пациентов (71,4%), синдром верхней глазничной щели у 1 пациента (7,4%). По характеру дистопии глазного яблока у пациентов с краниофациальными повреж- дениями преобладал экзофтальм – 8 случаев (57,1%). Основными причинами экзофтальма при краноифа- циальных повреждениях явились: уменьшение объ- ема глазницы, вследствие перелома костей верхней и /или латеральной стенок орбиты, развитие ретро- бульбарных гематом.

В 74,6 % наблюдений (10 случаев) у пациентов визуально выявляли ликворею, носившую в большинстве случаев постоянный характер. При сочетании ликвореи с носовым кровотечением про- водилась проба на выявление симптома «двойного пятна» (появление светлого ободка вокруг кровянистого пятна). У 3 пациентов отмечалась скудная ликворея, у 6 - умеренная ликворея а у 5 пациентов профузная. Следует отметить, что по полученным нами статистическим данным определялась слабая корреляционная связь (p<0,29) между характером истечения ликвора и дефектом основания черепа при КТ исследовании.

Для определения локализации ликворной фистулы всем пациентам выполнялась КТ-цистерногарфия. При этом ликворная фистула выявлялась в проекции решетчатой пластинки, лобной пазухи, крыши решетчатых ячеек, сочетаясь с дефектами костей свода (лобной, височной, теменной) и основания черепа (решетчатой, стенками орбиты) (табл. 3).
Из 14 проведенных операций летальных исходов не было. Пациентам было выполнена транскраниальная экстрадуральная пластика ликворных фистул. Гнойно-воспалительных осложнений не на- блюдалось. После 6 месяцев динамического наблюдения ШИГ составила 4,2±0,9 баллов.

Для иллюстрации особенностей проведения модифицированной многослойной пластики ТМО и основания черепа при краниофациальных повреждениях представляем следующий клинический случай. Наблюдение1.ПациентБ.,29лет.Краниофациальную травму получил 23.05.2015 г. В анамнезе: травма бытовая (ДТП, водитель). Отмечалась утрата сознания, тошнота, рвота, светобоязнь, носовое кровотечение. Госпитализирован в центральную районную больницу по месту жительства. В больнице выполнено ПХО ушибленных ран лобной области, носа, нижней и верхней губ. По данным КТ головного мозга, выявлен вдавленный многооскольчатый перелом лобной кости, перелом костей лицевого скелета, а также субарахноидальное кровоизлияние, пневмоцефалия. От предложенного хирургического вмешательства (удаления фрагментов перелома) больной отказался. Госпитализирован в ГКБ им. Ф.И. Иноземцева на 3-е сутки после травмы. При поступлении: жалобы на головную боль, тошноту, светобоязнь, двоение предметов перед глазами, шаткость при ходьбе, выделение жидкости из носа. ШКГ- 14 баллов, уровень сознания по шкале FOUR 15 баллов. При осмотре выделений из носа выявлен симптом двойного пятна; при биохимическом анализе - повы- шенная концентрация глюкозы. Локально: симптом очков. Ушибленная рана лобной области с переходом на переносицу, раны верхней и нижней губы (произведена ПХО ран). На серии мультиспиральной КТ головного мозга: панфациальная травма, субарахноидальное кровоизлияние, единичные пузырьки воздуха на основании лобной доли с двух сторон, вдавленный многооскольчатый перелом лобной кости, перелом костей носа, двухсторнний перелом верхней челюсти, перелом нижней челюсти со смещением (рис. 3).

Учитывая данные КТ головного мозга, неврологический и локальный статусы был выставлен диагноз: «тяжелая сочетанная травма, тяжелая краниофациальная травма, ушиб головного мозга средней степени тяжести, субарахноидальное кровоизлияние, пневмоцефалия, назальная ликворея, фронтобазальный перелом по Escher II, перелом передней черепной ямки по Sakas II, перелом верхней челюсти по Le-fort II с двух сторон, перелом нижней челюсти со смещением, шкала FISS 18 баллов».
Больной оперирован совместно с челюстно- лицевыми хирургами на следующие сутки после госпитализации. Выполнена транскраниальная экстрадуральная пластика ликворной фистулы. Использована комбинация материалов надкостничный лоскут +Тахокомб + «ЭластоПОБ» (рис.4,

рис.5). С целью повышения герметизации мембрана дополнительно фиксирована «Тахокомбом» (рис. 6). Произведена первичная пластика костного дефекта в лобной области титановой пластиной (рис. 7). Рана ушита послойно. Заживление раны первичным натяжением.
После интракраниального вмешательства челюстно-лицевыми хирургами выполнен накостный остеосинтез перелома нижней челюсти и двучелюстное шинирование. На вторые сутки поле оперативно- го вмешательства выполнена контрольная КТ (рис. 8). Достигнут хороший функциональный и косметический результат, стабильность которого подтверж- дена при динамическом наблюдении в течение 1 года.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Биодеградируемая мембрана «ЭластоПОБ» зарекомендовала себя как надежный материал для пластики дефектов твердой мозговой оболочки. Она обладает высокой эла- стичностью и прочностью, достаточно гидро- фильна и не требует дополнительной фиксации фибрин-тромбиновым клеем. Комбинация мате- риалов «ЭластоПОБ»+Надкостничный лоскут+ Тахокомб является одинаково эффективной при пластике ликворных фистул как больших (>0,5см), так и малых (<0,5см) дефектов основа- ния черепа.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ / referenceS
Базальная ликворея у больных с тяжелой краниофациаль- ной травмой /Г.Г. Шагинян, Д.А. Макаревич; О.Н Древаль // В жур. «Нейрохирургия». М., 2011г., -№ 2. - С.55-61.
Биомеханизм получения краниофациальной травмы у боль- ных с риноликвореей / Г.Г. Шагинян, Д.А. Макаревич // В жур.
«Вопросы травматологии и ортопедии» 2011г. - № 1 (1). - С.112.
Повертовски Г. Лобно-лицевые травмы. Механизм, патоло- гия и принципы хирургического лечения. Варшава 1968;160.
Охлопков В.А., Потапов А.А., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б. и др. Реконструктивная хирургия повреждений основания чере- па, сопровождающихся ликвореей. // В кн.: Реконструктивная и минимально инвазивная хирургия последствий черепно- мозговой травмы. Москва, 2012, с. 158-198.
Федяков А.Г., Древаль О.Н., Кузнецов А.В., Севастьянов В.И., Перова Н.В., Немец Е.А., Сатанова Ф.С. Экспериментальное обоснование применения гелево- го имплантата «Сферо®Гель» и пленочного имплантата
«ЭластоПОБ»® при травме периферической нервной систе- мы в эксперименте. «Вестник трансплантологии и искус- ственных органов» № 4 -2009 (том XI). (стр. 75-80)
Федяков А.Г., Древаль О.Н., Кузнецов А.В., Сатанова Ф.С., Перова Н.В, Севастьянов В.И. Применение новых биодегра- дируемых имплантируемых биоматериалов «Сферо®Гель» и
«ЭластоПОБ» ® при травмах центральной и периферической нервной системы. «Поленовские чтения»: материалы конфе- ренции // Изд-во «Человек и здоровье», 2007. – 426 с. (стр. 94).
Dagi TF, George EG. The management of cerebrospinal fluid leaks: In: Operative neurosurgical techniques (vol I) Saunders: Philadelphia, 1988; pp 57–69.
Schmidek HH, Sweet WH. Operative neurosurgical techniques (vol I).1988 Saunders: Philadelphia
Schroth I, Winking M, Böker DK Sichere Duradefektdeckung bei frontobasaler Verletzung über die bifrontale Craniotomie. In: Böker DK, Deinsberger W (eds), Schädelbasischirurgie. Springer: Wien, 2004; pp 83–86
Vajda L, Zahn W, Bonorden S. Comparative studies of computed tomographic findings and the operation site in frontobasal fractures: Fortschr Kiefer Gesichtschir 1987; 80–82
Raveh J, Vuillemin T. The surgical one-stage management of combined cranio-maxillo-facial and frontobasal fractures. Advantages of the subcranial approach in 374 cases: J Craniomaxillofac Surg 1988; 16, 4: 160–172
Neidhardt O. Kraniofaziale und frontobasale Schädelverletzungen: Retrospektive Nachuntersuchung. MKG-Klinik –Kantonspital Luzern, Dissertation Universität Basel 2002.
Waller G. Rhinoliquorrhoe ohne frontobasale Fraktur, In: K Schuchardt, R Becker (eds), Fortschr Kiefer Gesichtschir 1977; 12, 62–64.
Manson P, French J, Hoopes J. Managment of midfacial fractures. In: N Georgiade, G Georgiade, R Riefkohl, W Barwick (eds), Essentials of plastic maxillofacial and reconstructive surgery: 1987 Williams and Wilkins.
Brachvogel P, Staffensky RH, Koch B. Frontobasal fractures– treatment concept and incidence of late complications: Fortschr Kiefer Gesichtschir 1991; 36: 131–133.
Probst C. Neurosurgical aspects of frontobasal injuries with cerebrospinal fluid fistulas: Experience with 205 operated patients: Akt Traumatol 1986; 16: 43–49
Ernst A, Herzog M, Saidl RO. Traumatologie des Kopf-Hals- Bereiches. Thieme: Stuttgart 2004
Probst C, Tomaschett C. The neurosurgical treatment of traumatic fronto-basal spinal fluid fistulas (1982–1986): Akt Traumatol 1990; 20, 5: 217–225
Süss W, Corradini C. Bakterielle Meningitiden als Spätkomplikation persistierender traumatischer Liquorfisteln. Akt Traumatol 1984; 14: 193–194.
Stammberger H, Posawetz W. Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messerklinger technique: Eur Arch Otorhinolaryngol 1990; 247, 2: 63–76.
Mukai K, Doi Y, Sema Y, Tomita K. Substrate specificities in hydrolysis of polyhydroxyalkanoates by microbial esterases. Biotechnol Lett 1993; 15(6): 601-4.
Escher F. Clinic, classification and treatment of the frontobasal fractures. In: Hamberger C-A and Wersäll J (eds.) Disorders of the skull base region. Stockholm, Almqvist and Wiksell. 1969; p. 343-352
Sakas DE, Beale DJ, Ameen AA, Whitwell HL, Whittaker KW, Krebs AJ, Abbasi KH, Dias PS. Compound anterior cranial base fractures: classification using computerized tomography scanning as a basis for selection of patients for dural repair. J Neurosurg 1998; 88: 471-477.
Lewin W. Cerebrospinal fluid rhinorrhoe in nonmissile head injuries: Clin Neurosurg 1974; 12: 237.
Founier JY. Traumatology-the neurosurgens view Abstract: Kongress Swiss Society of Neurosurgery 2007 Oktober
– Lugano.
Wolfe SA, Johnson P. Frontal sinus injuries: Primary care and management of late complications. Plast Reconstr Surg 1988; 82, 5: 781–791.
Flanagan JC, McLachlan DL, Shannon GM. Orbital roof fractures. Neurologic and neurosurgical considerations: Ophthalmology 1980; 87:325.
Hubbard JL, Thomas JM, Pearson PW et al. Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhoe: Evolving concepts in diagnosis and surgical management. Neurosurgery 1985; 16: 312.
Eljamel MS, Foy PM. Post-traumatic CFS fistulae, the case for surgical repair. Br J Neurosurg 1990; 4, 6: 479–483.
Wallis A, Donald PJ. Frontal sinus fractures: a review of 72 cases: Laryngoscope 1988; 98: 593–598.
Miyazaki Y, Hashimoto T, Kanki TS, Nakamura N. A case of traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea manifested ten years after head injury. No Shinkei Geka 1991; 19: 375–378.