Участок отсутствия консолидации и костеобразования в области стыковки регенерата и дистального отломка малоберцовой кости мы связываем с интраоперационной нехваткой пластического материала (рис. 2). Обращает на себя внимание, что в процессе замещения дефекта малоберцовой кости участок кортикальной пластины (оставленный во время операции), не только не проявил признаков регенеративного потенциала, но и не образовал никаких связей с восстановленной из тканеинженерной конструкции костной тканью. В пяточной кости, в ходе наблюдения за пациентом в течение 1 года, удалось сохранить конфигурацию и опорность сегмента, однако болевой синдром после нагрузок сохранялся. При бальной оценке по шкале ВАШ болевой синдром составил 4 балла. При контрольном КТ исследовании пяточной кости через 12 месяцев после операции установлено, что кортикальные костные трансплантаты сохраняют костную плотность и выполняют возложенную на них поддерживающую функцию, однако костная полость осталась без признаков замещения костной тканью. Учитывая полученные результаты лечения дефекта трубчатой кости при помощи аутотрансплантатов и коллагенового гидрогеля, нами было принято решение о выполнении второго этапа операции по замещению дефекта пяточной кости.
08.2019 (через год после первого этапа) реализована повторная реконструктивно-восстановительная операция по замещению пострезекционного дефекта правой пяточной кости больших размеров. Малоинвазивным способом при помощи полого трепана диаметром 0,5 см осуществлен забор губчатого аутотрансплантата из крыла подвздошной кости в необходимом количестве (рис. 3). Через отдельный разрез кожи длиной 0,5 см вне рубцово изменных «мягких тканей» выполнена трепанация полости пяточной кости. Произведена пластика костной полости губчатыми аутотрансплантатами в сочетании с биомиметиком внеклеточного матрикса СФЕРО®гель LONG производства Коллагеновый гидрогель в количестве 2,0 мл был введен через иглу диаметром 32G из отдельного пункционного прокола (см. рис. 3). При контрольном КТ исследовании через 3 месяца определяются признаки замещения полости тканью костной плотности. В результате проведенного лечения у больного была сохранена физиологическая амплитуда движений в смежных суставах, а также анатомическая конфигурация и опорность сегмента. При изучении функционального результата лечения при помощи опросника SF-36 по показателю Physical Functioning (PF) и опросника LEFS (20 вопросов, максимальная сумма баллов — 80), а также при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) пациент показал хорошие результаты: 28 баллов из возможных 30 по опроснику SF-36 (PF); 77 баллов по опроснику LEFS и 2 балла по шкале ВАШ.
Заключение
Продемонстрированный клинический случай и сам пациент требуют дальнейшего динамического наблюдения, а предложенная методика лечения дополнительного изучения. Остается дискуссионным на сколько использование трансплантата без совмещения с экзогенно вносимыми клеточными элементами следует считать тканеинженерной методикой. Вместе с тем, полученные результаты позволяют обратить внимание на возможную особую роль биомиметиков, изготовленных из внеклеточного матрикса для индукции остеогистогенетических процессов в т.ч. при сложных клинических ситуациях. Как известно, внеклеточный матрикс состоит из «конструкционных элементов», с помощью которых осуществляется их биохимическая функция (коллагеновые и эластические волокна и интегративно-буферная метаболическая среда). Эти компоненты участвуют в интеграции биоактивных молекул и в обеспечении связи между ними и клетками [9, 10]. Вероятно, что погружение даже небольших участков губчатой аутокости в среду, имитирующую внеклеточный матрикс, предотвращает резорбцию этих трансплантатов и создает благоприятные условия для формирования микроокружения МСК (ниши стволовой клетки). Как известно, в отсутствии необходимых условий для репаративных процессов регенерации ткани не наступает. Таким условием, по нашему мнению, является «протезирование» внеклеточного матрикса коллагеновым биомиметиком.
Эту гипотезу подтверждает наше наблюдение за участком кортикальной кости с надкостницей, оставленной при резекции фрагмента диафиза малоберцовой кости. В одинаковых условиях имплантированная тканеинженерная конструкция на основе коллагенового гидрогеля и аутокости, и нативная кортикальная кость с надкостницей, сохраненная в месте своего анатомического расположения, по-разному проявили свой регенеративный потенциал. Нельзя исключить, что контролируемая резорбция (препарат элиминирует из организма в течение года), используемого коллагенового биомиметика в области имплантации, предположительно вызывает ответ от МСК и (или) перицитов в виде их рекрутинга и миграции в зону повреждения с одновременной их экспрессией биоактивных молекул, что также положительно сказывается на репаративной регенерации в зоне дефекта кости. В качестве практических рекомендаций хотим отметить, что гелеобразная форма коллагенового биомиметика в представленном случае позволила минимально инвазивно, инъекционно, имплантировать его в область дефекта; ранняя активизация пациента после такой бережной манипуляции согласно данным литературы и клиническому опыту благоприятно влияет на формирование регенерата костной ткани [11].
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]:
1. Шастов А.Л., Кононович Н.А., Горбач Е.Н. Проблема замещения посттравматических дефектов длинных костей в отечественной травматолого-ортопедической практике (обзор литературы). Гений ортопедии 2018; 24 (2): 252–7. [Shastov A.L., Kononovich N.A., Gorbach E.N. Management of posttraumatic long bone defects in the national orthopedic practice (literature review). Genij Orthopedii 2018; 24 (2): 252–7]. 2. Анастасиева Е.А., Садовой М.А., Воропаева А.А., Кирилова И.А. Использование аутои аллотрансплантатов для замещения костных дефектов при резекции опухолей костей (обзор литературы). Травматология и ортопедия России 2017; 23 (3): 148–55. [Anastasieva E.A., Sadovoy M.A., Voropaeva A.A., Kirilova I.A. Reconstruction of bone defects after tumor resection by autoand allografts (review of literature). Tramatology and Orthopedics of Russia 2017; 23 (3): 148–55]. 3. Барабаш А.П., Кесов Л.А., Барабаш Ю.А., Шпиняк С.П. Замещение обширных диафизарных дефектов длинных костей конечностей. Травматология и ортопедия России 2014; 2 (72): 93–9. [Barabash A.P., Kesov L.A., Barabash Ju.A., Shpinyak S.P. Building of extensive diaphysis defects in long bones. Tramatology and Orthopedics of Russia 2014; 2 (72): 93–9]. 4. Меликов Э.А., Дробышев А.Ю., Волков А.В. и др. Особенности дистракционного остеосинтеза у пациентов с реваскуляризированными аутотрансплантатами: гистоморфологический анализ. Гены и Клетки 2017; 12(2): 110–5. [Melikov E.A., Drobishev A.Y., Volkov A.V. et al. Distraction osteogenesis on microvascular bone flaps: histological analysis. Genes and Cells 2017; 12(2): 110–5]. 5. Хлусов И.А., Литвинова Л.С., Юрова К.А. и др. Моделирование микроокружения мезенхимальных стволовых клеток как перспективный подход к тканевой инженерии и регенеративной медицине (краткий обзор). Бюллетень сибирской медицины 2018; 17(3): 217–28. [Khlusov I.A., Litvinova L.S., Yurova K.A. et al. Modeling of the mesenchymal stem cell microenvironment as a prospective approach to tissue bioengineering and regeneretive medicine (a short review). Bulletin of Siberian Medicine 2018; 17 (3): 217–28]. 6. Кун Мин Парк, Ки Донг Парк, Севастьянов В.И., и др. Сшиваемые in situ гидрогели для создания клеточного микроокружения. Вестник трансплантологии и искусственных органов 2017; XIX (3): 53–9. [Kyung Min Park, Ki Dong Park, Sevastianov V.I. et al. In situ crosslinkable hydrogels for engineered cellular microenvironments. Vestnik Transplsntologii i Iskusstvennykh Organov 2017; XIX (3): 53–9]. 7. Андреева Е.Р., Буравкова Л.Б., Григорьев А.И. Мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки человека при «физиологической» гипоксии in vitro. М.: ГНЦ РФ. ИМБП РАН; 2016. [Andreena E.R., Buravkova L.B., Grigoriev A.I. Multipotent mesenchymal stromal cells of a person with "physiological" hypoxia in vitro. GNTS RF. IMBP RAN; 2016]. 8. Крюков Е.В., Брижань Л.К., Хоминец В.В. и др. Опыт клинического применения тканеинженерных конструкций в лечении протяженных дефектов костной ткани. Гений ортопедии 2019; 25 (1): 49–57. [Kryukov E.V., Brizhan L.K., Khominets V.V. et al. Clinical use of scaffold-technology to manage extensive bone defects. Genij Orthopedii 2019; 25 (1): 49–57] 9. Омельяненко Н.П., Слуцкий Л.И. Соединительная ткань (гистофизиология и биохимия). Том I. Под редакцией академика РАН и РАМН С.П. Миронова. М.: Издательство «Известия». 2009. [Omelyanenko N.P. Slutskiy L.I. Connective tissue (histophysiology and biochemistry). Moscow: Izvestiya; 2009]. 10. Сафоян А.А., Нестеренко В.Г. Коллагенопластика повреждений кожи. Санкт-Петербург: СпецЛит, 2019. [Safoyan A.A., Nesterenko V.G. Collagenoplasty of skin lesions. Sanct-Peterburg: SpetsLit; 2019] 11. Оноприенко Г.А., Волошин В.П. Микроциркуляция и регенерация костной ткани: теоретические и клинические аспекты. М.: Издательство «БИНОМ». 2017. [Onoprienko G.A., Voloshin V.P. Microcirculation and bone regeneration: theoretical and clinical aspects. Moscow: BINOM; 2017].