Б. Тишинский переулок,
д. 43/20 стр.2
+7 (499) 252-36-09

Метод профилактики эпидурального фиброза

при поясничной микродискэктомии биодеградируемой мембраной

Г.Н. Чапандзе, А.В. Кузнецов, О.Н. Древаль

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Цель исследования. Оценка метода профилактики руб- цово-спаечного процесса после поясничной микродиск- эктомии с использованием биодеградируемой мембраны.

Материал и методы. Проанализированы результаты оперативного лечения поясничной микродискэктомии у 90 больных 23–60 лет с грыжей межпозвонкового дис- ка на поясничном уровне. Первая группа – 30 больных, которым выполняли стандартную микродискэктомию с биодеградируемым материалом, вторая – 30 больных, у которых применяли после микродискэктомии после ми- кродискэктомии аутотрансплантат жировой клетчатки, третья (контрольная) – 30 больных, которым профилак- тику рубцово-спаечного процесса после микродискэкто- мии не проводили. Оценку результатов до оперативного вмешательства, в ближайшем и отдаленном периодах вы- полняли по клиническому статусу, МРТ, ВАШ и опрос- нику Освестри.

Результаты. Средние показатели интенсивности болевого синдрома по ВАШ снизились (для болевого корешкового синдрома в ноге) с 7,07 ± 1,62 до 1,53 ± 0,68 на момент вы- писки, до 1,40 ± 0,50 через 6 мес., до 1,30 ± 0,50 через 1 год после операции. Показатели индекса Освестри составили 55,80 ± 19,90 в дооперационном периоде, 15,80 ± 6,40 че- рез 6 мес. после операции. Данные ВАШ говорят о боль- шем снижениии выраженности болевого синдрома в отда- ленном периоде в первой группе (1,23–0,90–0,80 балла) по сравнению со второй и контрольной (1,23–1,20–1,10 и 1,53–1,40–1,30 балла соответственно).

Заключение. На основании данных клинического стату- са, МРТ, ВАШ, повторных хирургических вмешательств можно судить о безопасности и вероятной эффективно- сти биодеградируемого материала в отношении перира- дикулярного рубцово-спаечного процесса.

Ключевые слова: грыжа межпозвонкового диска, микро- дискэктомия, профилактика эпидурального фиброза.

Prevention of Epidural Fibrosis Using Biodegradable Membrane in Lumbar Microdiscectomy

G.N. Chapandze, A.V. Kuznetsov, O.N. Dreval

Objective. Assessment of method for preventing scar ad- hesions after lumbar microdiscectomy using biodegradable membrane.

Material and Methods. Results of surgical microdiscectomy in 90 patients aged 23 to 60 years with lumbar disc hernia- tion were analyzed. Group I included 30 patients who un- derwent standard microdiscectomy with biodegradable ma- terial, Group II – 30 patients with adipose tissue autograft placed after microdiscectomy, and Group III (control) - 30 patients without any adhesion prevention. Preoperative, immediate postoperative and long-term results were evalu- ated based on clinical status and MRI, VAS, and Oswestry questionnaire data.

Results. Average VAS score for radicular pain syndrome in the leg decreased from 7.07 ± 1.62 to 1.53 ± 0.68 at discharge,

to 1.40 ± 0.50 in 6 months, and to 1.30 ± 0.50 in 1 year af- ter surgery. Average Oswestry index was 55.80 ± 19.90 be- fore surgery and 15.80 ± 6.40 in 6 months after surgery. Dynamics of the VAS scores demonstrates the grater re- duction of pain syndrome in Group I (1.23–0.90–0.80) as compared with those in Group II and in the control group (1.23–1.20–1.10 and 1.53–1.40–1.30, respectively).

Conclusion. Data of clinical status, MRI, VAS, and repeat- ed surgical interventions allow to make assumption about safety and probable efficacy of biodegradable material in the prevention of periradicular fibrosis.

Key Words: intervertebral disc herniation, microdiscecto- my, epidural fibrosis prevention.

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на минимизацию методов декомпрессии нервных корешков, у всех оперированных больных разви- ваются рубцово-спаечные изменения большей или меньшей степени выра- женности. Послеоперационные реак- тивные изменения в области удаления грыжи диска проявляются утолщени- ем и отечностью нервного кореш- ка, разрыхлением, инфильтрацией и уплотнением эпидуральной клет- чатки. К концу третьей недели стадия асептического воспаления сменяется фибробластической. Появляются неж- ные или плотные спайки между нерв- ным корешком и подлежащим диском [1, 2, 6]. После хирургических вмеша- тельств по удалению грыж пояснич- ных межпозвонковых дисков до 60 % неблагоприятных исходов обусловле- но образованием рубцовой ткани [5, 7, 10, 11]. При повторных операциях рубцово-спаечный процесс обнаружива- ется в 100 % случаев [3]. Многие авторы сообщают о связи между выраженно- стью эпидурального рубцово-спаечно- го процесса и корешковой болью. Так, Pawl [13] в своем литературном обзоре пришел к выводу, что эпидуральный фиброз клинически проявляется в слу- чаях чрезмерного рубцового процесса. Ross et al. [15] провели контролируе- мое рандомизированное слепое мно- гоцентровое исследование и показали, что пациенты с выраженным периду- ральным фиброзом в 3,2 раза чаще имеют рецидивирующую корешковую боль по сравнению с теми, у кого руб- цовый процесс менее выражен [11–14]. В настоящее время при исследова- нии участия рубцово-спаечного про- цесса в формировании вторичных болевых синдромов доказана роль аутоимунного компонента [9]. В лите- ратуре имеются данные о различных методах предупреждения эпидураль- ного фиброза и минимизации его неблагоприятных последствий. Боль- шая часть примененных в исследо- ваниях материалов синтетического и натурального происхождения пока- зала недостаточную эффективность в отношении профилактики рубцо- во-спаечного процесса. Биополимер «ЭластоПОБ» доказал свою эффективность в кардиохиругии и хирургии брюшной полости, где снижал выра- женность рубцово-спаечных измене- ний в зоне имплантации мембраны [4, 8, 9, 11]. Изучение этого аспекта про- блемы обусловливает актуальность проведения дальнейших исследований в повышении эффективности хирур- гического лечения.

Цель исследования – оценка мето- да профилактики рубцово-спаечного процесса после поясничной микро- дискэктомии путем применения био- деградируемой мембраны.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения поясничной микродиск- эктомии у 90 больных (58 муж- чин, 32 женщины), оперированных в 2007–2011 гг. на базе кафедры нейрохирургии РМАПО в ГКБ им. С.П. Боткина. Критерии включения в исследование: наличие грыжи меж- позвонкового диска на одном уровне с соответствующим корешковым син- дромом и (или) радикулопатии. Сред- ний возраст пациентов 48,4 ± 3,6 года (от 23 до 60 лет). Все пациенты были с монорадикулярной симптоматикой.

В первой группе 30 больным при хирургическом вмешательстве после достигнутой декомпрессии в целях профилактики рубцово-спа- ечного процесса нервный корешок изолировали от прилежащих структур биодеградируемой мембраной. Во вто- рой группе 30 больным после деком- прессивного вмешательства в целях профилактики рубцово-спаечного процесса нервный корешок изолиро- вали аутологической жировой тканью, взятой на этапе доступа. В третьей (контрольной) группе из 30 больных после выполненного декомпрессивно- го хирургического вмешательства про- филактику рубцово-спаечного процес- са не проводили.


В первой группе чаще всего зоной поражения был уровень L5–S1 – у 18 (60,0 %) пациентов, немного реже уровень L4–L5 – у 12 (40,0 %). Во вто- рой группе в 56,1 % случаев диско- радикулярный конфликт выявлялся на уровне L5–S1 с компрессией кореш- ка S1; вовлечение уровня L4–L5– 42,9 %. В третьей группе в 72,6 % случаев дис- корадикулярный конфликт выявлялся на уровне L5–S1 с компрессией кореш- ка S1.

По стороне поражения нервного корешка больных распределили сле- дующим образом: у 45 (50,0 %) – ком- прессионная радикулопатия отме- чалась слева, у 42 (41,0 %) – справа, у 3 (3,3 %) – центральная компрессия с акцентом справа. При сравнении групп по возрасту, полу, клинической симптоматике, длительности заболе- вания, частоте встречаемости уров- ней поражения были сделаны выводы о минимальности различий, то есть группы сопоставимы. До поступле- ния в стационар все больные получа- ли консервативное лечение, которое было неэффективным.

Всем пациентам выполняли стан- дартное обследование, включая функ- циональные рентгенограммы пояс- нично-крестцового отдела, МРТ в динамике до и после хирургиче- ского вмешательства (обычно через 3 мес. после операции). Все грыжевые выпячивания межпозвонковых дисков были распределены по общепринятой классификации: срединные, парамеди- анные, заднебоковые и фораминаль- ные. Уровень интенсивности болевого синдрома оценивали по ВАШ, оценку качества жизни – по индексу Освестри. Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы «Windows статистика 6». При этом рассчитывали относитель- ные, средние величины и стандартные ошибки средних значений, устанавли- вали уровень значимости полученных результатов с использованием крите-

риев Стьюдента.

Для профилактики рубцово-спа- ечного процесса в первой группе применяли биодеградируемую мем- брану «ЭластоПОБ», производимую на основе бактериального биополи- мера и обладающую исключительно слабыми антигенными свойствами (ТУ 9398-002-54969743-2006). В орга-

низме человека коллаген такого строе- ния подвергается достаточно быстрой резорбции, расщепляется на более простые соединения, которые выво- дятся из организма или принимают участие в биосинтезе, происходящем на клеточном уровне, обладает гемо- статическими свойствами.

В нейрохирургии биополимер «ЭластоПОБ» уже широко использует- ся при лечении периферической нерв- ной системы [9]. В основу настоящего исследования легли предположения о возможной эффективности био- деградируемой мембраны в отноше- нии профилактики постдискэктоми- ческого рубцово-спаечного процесса. Эффективность использования дан- ного материала доказана как в экспе- риментальной работе на животных, так и в клиническом исследовании при вмешательствах на перифериче- ских нервах [9].


При проведении МРТ, кро- ме стандартных исследований в Т1- и Т2-режимах, для улучшения визу- ализации установленной биодегра- дируемой мембраны получаемые Т2- взвешенные изображения (TR2500, TE 118) дополняли изображениями, взвешенными по протонной плот- ности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани. Режим сканиро- вания основан на импульсной последовательности «инверсия – вос- становление» при TR1940, TE 31,3. Выбираемые значения FOV 20/20 толщины среза 4 мм при шаге ска- нирования в 1 мм были при первом и втором режимах сканирования одинаковы. Дополнение традицион- ных Т2 ВИ-изображениями в режиме PDFS позволило получить дополни- тельную информацию о соотноше- нии мембраны с окружающими ана- томическими структурами за счет снижения интенсивности МР-сигнала от жировой клетчатки, что позволя- ет более четко определять положение мембраны (рис. 1).

Рис. 1

МРТ (PDFS-режим, аксиальный срез) в динамике через 3 мес.: на фоне послеоперационных изме- нений визуализируется мембрана (стрелка), изолирующая нервный корешок и твердую мозговую обо- лочку от окружающих структур

Результаты и их обсуждение

В первой группе после устранения компрессии нервных структур биоде- градируемой мембраной «ЭластоПОБ» отграничивали следующие структуры: нервный корешок и твердую мозговую оболочку от окружающих прилегаю- щих костных и связочных структур как спереди, так и сзади, тем самым создавая полную изоляцию нерв- но-сосудистого пучка от вовлечения во вторичный фиброзный процесс.

Для сравнения во второй группе использовали такую достаточно широ- ко распространенную методику про- филактики рубцово-спаечного про- цесса, как изоляция нервных структур аутологической жировой клетчаткой, которую забирали на этапе доступа, пропитывали раствором преднизоло-

на (30 мг), укладывали вокруг нерв- ных структур. В контрольной группе выполняли стандартную микродискэк- томию, без профилактики эпидураль- ного фиброза.Средний срок катамнеза составил 1,8 года (от 6 мес. до 4 лет). В после- операционном периоде оценку каче- ства жизни проводили по опросни- ку Освестри, болевого синдрома – по ВАШ. Дополнительно оценивали клинические проявления радикулопа- тии, а также МРТ пояснично-крестцо- вого отдела позвоночника на доопе- рационном этапе и после операции в динамике (рис. 2).

Рис. 2

МРТ (Т2-режим, аксиальные срезы) до операции (а), через 10 дней после опера- ции в PDFS-режиме (б) и через 6 мес. в Т2-режиме (в)

При проведении МРТ через 10 дней Т2-взвешенные изображения в режиме PDFS позволили получить дополни- тельную информацию о соотноше- нии мембраны с окружающими ана- томическими структурами за счет снижения интенсивности МР-сигнала от жировой клетчатки, что позволя- ет более четко определять положение мембраны. S1 корешок изолирован мембраной от прилежащих структур: передних, включающих заднюю про- дольную связку, входные ворота гры- жевой компрессии, задней поверх- ности тел позвонков; боковых, вклю- чающих фасеточные суставы и ножки; задних, включающих мышечно-свя- зочный аппарат. Спустя 6 мес. после микродискэктомии визуализируют- ся послеоперационные изменения прилежащих структур, отграничение сосудисто-нервного пучка от окружающих структур и рубцово-изменен- ных тканей.

Каких-либо нежелательных послед- ствий использования биодеградируе- мой мембраны после поясничной ми- кродискэктомии не отмечено.

Все пациенты, которым проводи- ли хирургическое лечение, выписа- ны из стационара с улучшением. Про- слежен послеоперационный катам- нез. Результаты лечения оценивали на момент выписки, через 6 и 12 мес. после операции, далее ежегодно.

Оценка результатов лечения пер- вой группы пациентов на момент выписки: уменьшение болевой кореш- ковой симптоматики у 30 (100,0 %); из 16 больных, имевших до опера- ции чувствительные расстройства, у 8 (26,4 %) отмечали их полное уменьше- ние, у 6 (19,8 %) – частичное умень- шение, у 2 (6,6 %) – при оценке через 6 мес. оставались на прежнем уровне; двигательные нарушения, имевшиеся у 6 (19,8 %) больных, полностью ушли к моменту оценки отдаленных резуль- татов; у 1 больного отмечен синдром грушевидной мышцы в послеопера- ционном периоде, полностью регрес- сировавший на фоне выполненной серии блокад. Случаев инфекционных осложнений не отмечено.


Оценка результатов лечения пациентов второй группы: уменьшение болевой корешковой симптоматики у 30 (100,0 %); из 15 человек, имею- щих до операции чувствительные расстройства, у 11 (36,3 %) – полное уменьшение чувствительных рас- стройств, у 3 (9,9 %) – они уменьши- лись, у 2 (6,6 %) при оценке через 6 мес. оставались на прежнем уровне; двигательные нарушения, отмечен- ные у 5 (16,5 %) пациентов, полностью уменьшились к моменту оценки отда- ленных результатов.


Оценка результатов лечения паци- ентов контрольной группы: умень- шение болевой корешковой симп- томатики у 30 (100,0 %) больных; из 18 человек, имевших до операции чувствительные расстройства, у 12 (39,6 %) отмечали полное их умень- шение, у 6 (19,8 %) они уменьшились, у 2 (6,6 %) – при оценке через 6 мес. оставались на прежнем уровне; полное уменьшение двигательных нарушений к моменту оценки отдаленных резуль- татов отмечено у 7 (23,1 %) пациен- тов, имевших двигательный дефицит на момент операции.


Выявлены достоверные разли- чия данных оценки ВАШ до опера- ции и после выписки во всех трех группах (р < 0,00001). В дальнейшем достоверное улучшение выявлено между показателями первой, второй и контрольной групп при выписке и показателями через 6 мес. и 1 год (р = 0,02). Средние показатели интен- сивности болевого синдрома по ВАШ снизились (для болевого корешко- вого синдрома в ноге) с 7,07 ± 1,62 до 1,53 + 0,68 при оценке через 6 мес. с 1,40 ± 0,50 до 1,30 ± 0,50 при оценке через 1 год. Показатели индекса Осве- стри составили 55,8 ± 19,9 в доопе- рационном периоде, 15,8 ± 6,4 через 6 мес. после операции. Данные ВАШ говорят о большем уменьшении в отдаленном периоде выраженности болевого синдрома в первой груп- пе (1,23–0,90–0,80 балла) по срав- нению со второй и контрольной (1,23–1,20–1,10 и 1,53–1,40–1,30 балла соответственно) (рис. 3).

Рис. 3

Интенсивность болевого синдрома по ВАШ в динамике

В первой группе значения индекса Освестри до оперативного вмешатель- ства составили 51,7 ± 18,2 (m = 3,3), во второй – 51,3 ± 16,6 (m = 3,0), в контрольной группе 55,8 ± 19,2 (m = 3,5); достоверность различий р < 0,00001. В динамике через 6 мес. и через год после оперативного вме- шательства оценка индекса Освестри соответствовала следующим данным: в первой группе – 12,7 ± 7,3 (m = 1,3), во второй – 15,1 + 10,0 (m = 1,8), в контрольной – 15,8 ± 6,4 (m = 1,2). Таким образом, выявлены достовер- ные различия между показателями индекса Освестри до и после опера- тивного лечения в исследуемых груп- пах (р < 0,00001). Однако, как видно из представленной диаграммы (рис. 3), достоверных различий показателей через 6 и 12 мес. между группами не выявлено (р > 0,05). Хотя и име- лась некоторая тенденция к лучшим результатам в первой группе по срав- нению с остальными, статистически она не подтверждалась (рис. 4).

Рис. 4

Индекс качества жизни Освестри

В 2 (2,2 %) случаях в сроки 1,8–2,2 года после первичной опера- ции наблюдался рецидив корешкового болевого синдрома, который при про- ведении МРТ сопровождался выявле- нием рецидива грыжи диска, потре- бовавший повторного оперативного вмешательства. Один больной был из первой группы, второй – из кон- трольной группы. В обоих случаях фрагменты фиброзной ткани из пери- дурального пространства в зоне пред- шествующего вмешательства изучены гистологически.


Из особенностей повторно- го хирургического вмешательства у больной с профилактикой рубцо- во-спаечного процесса биодегради- руемой мембраной следует отметить, что, несмотря на обычный рубцовый процесс в межмышечном простран- стве и интерламинарно, имелась достаточно четкая плоскость дис- секции при выделении из рубцовых тканей твердой мозговой оболочки и нервного корешка. Имеющаяся здесь рубцовая ткань была более тонкой и нежной, легко поддающейся дис- секции. Фрагментов биодеградируе- мой мембраны или каких-либо дру- гих следов ее установки не отмече- но (при вмешательстве через 1,5 года после первичного). При этом у боль- ного из контрольной группы имелся обычный выраженный рубцово-спаеч- ный процесс, с грубым сращением его с твердой мозговой оболочкой и нерв- ным корешком. Фрагменты периради- кулярной рубцовой ткани были взяты для гистологического исследования (рис. 5).


Гистологическое исследование рубцовой ткани in vivo при вторичном вмешательстве (при повторной ми- кродискэктомии) с использованием биодеградируемой мембраны показа- ло следующее: тонкая рыхловолокни- стая гиалинизированная рубцовая сое- динительная ткань в месте контакта с нервными структурами и остатками прилежащей клетчатки, по периферии переход в обычную грубоволокни- стую фиброзную ткань. Гистологи- ческое исследование рубцовой тка- ни in vivo при вторичном вмешатель- стве без профилактики эпидурального фиброза: эпидуральная рубцовая ткань и грубоволокнистая соединительная ткань со склерозом и гиалинозом, дегенеративными изменениями сое- динительной ткани.

Рис. 5

Гистологическая картина материала перирадикулярной рубцовой ткани, полу- ченного при вторичных вмешательствах у пациентов первой (а) и контрольной (б) групп; окраска гематоксилином и эозином (ув. 100)

Заключение

По данным катамнестических иссле- дований в период от 6 мес. до 4 лет можно судить о следующем: оценка качества жизни по опроснику Осве- стри во всех трех группах была прак- тически равной; данные ВАШ говорят о большем снижении выраженно- сти болевого синдрома в отдален- ном периоде в первой группе по срав- нению со второй и контрольной (I – 1,23–0,90–0,80; II – 1,23–1,20–1,10; III – 1,53–1,40–1,30). Наиболее зна- чимые различия отмечены в пер- вые 6 мес. после операции (дина- мика ВАШ 0,33 балла по сравнению с 0,03–0,13 балла в других группах). Таким образом, имеется тенден- ция к улучшению результатов в пер- вой группе, что может быть связано с уменьшением выраженности перира- дикулярного рубцово-спаечного процесса из-за применения биодегра- дируемого материала. Осложнений при использовании предложенной методики профилактики эпидураль- ного фиброза в данном исследовании не отмечено.

Результаты проведенного исследо- вания и данные вторичных операций дают основания полагать, что изо- ляция нервного корешка и твердой

мозговой оболочки биодеградируе- мой мембраной «ЭластоПОБ» снижает выраженность фиброзных изменений в зоне диcкорадикулярного конфликта после хирургического вмешательства, тем самым создавая благоприятные условия для функционирования нерв- ных структур.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ / referenceS

Балязин И.В., Афанасьева Е.В., Балязин В.А. и др. Гистологическая структура жировой клетчат- ки через два года после трансплантации в эпиду- ральное пространство при удалении грыжи диска поясничного отдела позвоночника // Поленовские чтения: М-лы Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2007. С. 98.

Благодатский М.Д., Мейерович С.И. Диагно- стика и лечение дискогенного пояснично-крест- цового радикулита. Иркутск, 1987.

Дривотинов Б.В., Олешкевич Ф.В., Карпенко Е.А. К диагностике рубцово-спаечного процесса при поясничном остеохондрозе // Актуальные пробле- мы неврологии и нейрохирургии: Сб. тр. / Под ред. А.Ф. Смеяновича, И.П. Антонова. Минск, 2000. С. 64–72.

Дмитрев В.Б. Применение композиционно- го материала «Эластопоб»-АР при лечении грыж брюшной стенки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008.

Закиров А.А., Древаль О.Н., Чагава Д.А. и др. Лечение спондилоартроза и дискоза поясничного отдела позвоночника комбинированными малоин- вазивными методами // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2012. № 2. С. 17–22.

Клишин Д.Н., Древаль О.Н., Кузнецов А.В. и др. Особенности клинического проявления и хирургического лечения грыж межпозвонко- вых дисков верхнепоясничного уровня // Вопро- сы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2011. № 3. С. 50–56.

Коновалов Н.А., Шевелев И.Н., Назаренко А.Г. Хирургическое лечение пациентов с дегенеративны- ми заболеваниями межпозвонковых дисков на пояс- нично-крестцовом отделе позвоночника // V съезд нейрохирургов России: Тез. докл. Уфа. 2009.

Тимербаев А.В. Разработка и эксперименталь- ное исследование нового сетчатого эндопротеза для экстракардиального моделирования сердца

/ Трансплантология и искусственные органы: Авто- реф. дис. … канд. мед. наук. М., 2010.

Федяков А.Г., Древаль О.Н., Чапандзе Г.Н. и др. Экспериментально-клиническое обоснова- ние применения биодеградируемых имплантатов в хирургическом лечении поражений перифери- ческих нервов // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2010. № 3. С. 15–20.

Шевелев И.Н., Басков А.В., Яриков Д.Е. и др. Дегенеративные заболевания пояснично-крест- цового отдела позвоночника и особенности их хирургического лечения // Вертебрология – про- блемы, поиски решения: Мат. науч. конф. М., 1998. С. 168–169.

Fritsch EW, Heisel J, Rupp S. The failed back sur- gery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine. 1996;21:626–633.

Olmarker K, Rydevik B. Pathophysiology of spi- nal nerve roots as related to sciatica and disc hernia- tion. In: Herkovitz HN, Rothman RH, Simeone FA, eds. Rothman-Simeone The Spine, 4th ed. Philadelphia, 1999:159–172.

Pawl RP. Arachnoiditis and epidural fibrosis: the rela- tionship to chronic pain. Curr Rev Pain. 1998;2:93–99.

Racz GB, Noe C, Heavner JE. Selective spi- nal injections for lower back pain. Curr Rev Pain. 1999;3:333–341.

Ross JS, Robertson JT, Frederickson RC, et al. Association between peridural scar and recurrent radicular pain after lumbar discectomy: magnetic res- onance evaluation. ADCON-L European Study Group. Neurosurgery. 1996;38:855–861.

Balyazin IV, Afanasyeva EV, Balyazin VA, et al. [Histo- logical structure of the fat fiber 2 years after trans- planting into the epidural area during resection of herniated disc in the lumbar spine]. Proceedings of the Polenov Lectures, St. Petersburg, 2007:98. In Russian.

Blagodatsky MD, Meyerowitz SI. [Diagnosis and treat- ment of discogenic lumbosacral radiculitis]. Irkutsk, 1987. In Russian.

Drivotinov BV, Oleshkevich FV, Karpenko EA. [Diag- nostics of cicatrical adhesions in patients with lumbar osteochondrosis]. In: Urgent Problems of Neurol- ogy and Neurosurgery. Part 2. Minsk, 2000:64–72. In Russian.

Dmitrev VB. [The use of ElastoPOB-AR composite material for treatment of abdominal wall hernias]. Summary of the Candidate of Medicine Thesis. Mos- cow, 2008. In Russian.

Zakirov AA, Dreval’ ON, Chagava DA, et al. [Treatment of spondyloarthrosis and lumbar discopathy by com- bined minimally invasive techniques]. Zh Vopr Neyro- hir Im. N.N. Burdenko. 2012;(2):17–22. In Russian.

Klishin DN, Dreval’ ON, Kuznetsov AV, et al. [Clinical manifestation and surgical treatment of superior lum- bar disc herniation]. Zh Vopr Neyrohir Im. N.N. Bur- denko. 2011;(3):50–56. In Russian.

Konovalov NA, Shevelev IN, Nazarenko AG. [Surgi- cal treatment of patients with degenerative diseases of intervertebral discs in the lumbosacral spine]. Pro- ceedings of the 5th Meetrng of Russian Neurosurgeons. Moscow, 2009. In Russian.

Timerbaev AV. [Development and experimental study of new reticular endoprothesis for extracardiac heart modeling]. Transplantology and artificial organs: Sum- mary of the Candidate of Medicine Thesis. Moscow, 2010. In Russian.

Fedyakov AG, Dreval’ ON, Chapanadze GN, et al. [Experimental and clinical basis for using the biode- gradable implants in surgical treatment of lesions of peripheral nerves]. Zh Vopr Neyrohir Im. N.N. Burden- ko. 2010;(3):15–20. In Russian.

Shevelev IN, Baskov AV, Yarikov DE, et al. [Degen- erative diseases of the lumbosacral spine and their surgical treatment]. Proceedings of the Conference “Vertebrology – Problems and Searching for Solu- tions”. Moscow, 1998:168–169. In Russian.

Fritsch EW, Heisel J, Rupp S. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long- term results: a report of 182 operative treatments. Spine. 1996;21:626–633.

Olmarker K, Rydevik B. Pathophysiology of spinal nerve roots as related to sciatica and disc hernia- tion. In: Herkovitz HN, Rothman RH, Simeone FA, eds. Rothman-Simeone. The Spine, 4th ed. Philadelphia, 1999:159–172.

Pawl RP. Arachnoiditis and epidural fibrosis: the rela- tionship to chronic pain. Curr Rev Pain. 1998;2:93–99.

Racz GB, Noe C, Heavner JE. Selective spinal injections for lower back pain. Curr Rev Pain. 1999;3:333–341.

Ross JS, Robertson JT, Frederickson RC, et al. Associa- tion between peridural scar and recurrent radicular pain after lumbar discectomy: magnetic resonance evaluation. ADCON-L European Study Group. Neuro- surgery. 1996;38:855–861.

Георгий Нугзарович Чапандзе, ст. науч. сотрудник; Алексей Витальевич Кузнецов, доцент; Олег Николаевич Древаль, д-р мед. наук, проф., Российская медицинская академия последипломного образования.

Georgy Nugzarovich Chapandze, senior researcher; Aleksey Vitalyevich Kuznetsov, assistant professor; Oleg Nikolayevich Dreval, MD, DMSc, Prof., Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow.

Копирование материалов без согласия компании и авторов запрещено!

При использовании материалов сайта другими ресурсами обязательно требуется согласование с компанией АО «БИОМИР сервис» и авторами.

АО "БИОМИР сервис"
Б. Тишинский переулок,
д. 43/20 стр.2
+7 (499) 252-36-09